แบคทีเรียจรจัด: ตอนที่​ 8 หนีจระเข้ปะเสือ
คุณสามารถเรียนรู้วิธีสั่งยาปฏิชีวนะภายใน​ 5 นาที​ แต่แพทย์ต้องใช้เวลาเรียนรู้ทั้งชีวิตที่จะไม่สั่งยาปฏิชีวนะ
ที่มา: https://i.pinimg.com/originals/18/d5/f1/18d5f136e3a6da33e972875146b033f4.jpg
แอมม็อกซี่ซิลลิน​ 500​ มิลลิกรัม​ 1 เม็ด​ ทาน 3 เวลา หลังอาหาร​ (Sig.​ Amoxycillin (500mg) 1 cap po tid pc)
ถ้าคุณความจำดีหน่อย​ คงใช้เวลาไม่ถึง​ 5 นาที​ ที่จะจดจำวิธีสั่งยานี้​
แล้วจะให้ยานี้เมื่อไหร่
เมื่อไหร่มีไข้​ ก็ให้​ ๆ​ มันไปเหอะ
จะให้นานเท่าไหร่
กะ​ ๆ​ เอา​ ซักสัปดาห์ก็น่าจะพอ
แล้วถ้าไม่หายทำไง
เชื้อมันแรง​ ก็ให้ยาปฏิชีวนะตัวอื่นสิ
แอมมอกซี่​ เดี๋ยวนี้มันกระจอกไปแล้ว​ คนไข้ไปซื้อเองตามร้านขายยา​ หรือมีติดบ้านด้วยซ้ำ
อยากให้คนไข้ทึ่ง​ อึ้ง​ ต้องพวกนี้​ (แต่บางคนอาจได้ยาพวกนี้จนชินแล้ว)​
อ็อกเมนติน​ (Augmentin - coamoxiclav), คลาสิด​ (Klacid - clarithromycin), ซิโทรแมกซ์​ (Zithromax -​ azithromycin), ออมนิเซฟ​ (Omnicef - cefdinir), คราวิท (Cravit - levofloxacin), อเวล็อกซ์​ (Avelox -​ moxifloxacin)
ใช้มันวนไปเรื่อย​ ๆ
ไข้ไม่ลงหรือ​
ยาที่ใช้มันเป็นแบบผลิตในประเทศ​ (lo​cal-made) เปลี่ยนเป็นยาต้นแบบ (original -​ นิยมเรียกว่ายานอก)​ แพง​ ๆ​ จากต่างประเทศดูสิ
ยังไม่หายอีก​ งั้นต้องรวมพลังสามัคคีปราบมาร​ เอายาปฏิชีวนะ​ 3 ชนิดไปทานพร้อมกันเลย
ในที่สุดไข้ก็ลง​ คนไข้สรรเสริญในความเก่งกาจของคุณ​ แล้วไปบอกต่อให้ญาติพี่น้องและเพื่อนบ้านไปหาคุณเวลาเจ็บป่วย
ยินดีด้วยคุณจบหลักสูตรหมอตี๋​ สามารถไปเปิดคลินิกได้แล้ว​ คนไข้แยกคุณกับหมอจริง​ ๆ​ ไม่ออกหรอก​ เพราะหมอส่วนใหญ่ก็ไม่ได้ทำต่างจากนี้มากนัก
กลับมาที่คนไข้คนเดิม​ ถ้าเผอิญว่าอาการทั่วไปดีขึ้น แต่ยาใกล้หมดแล้วยังมีไข้ต่ำ​ ๆ​ ขึ้น​ ๆ​ ลง​ ๆ คุณก็แค่บอกว่าเชื้อดื้อยามาก​ ต้องไปนอนฉีดยาปฏิชีวนะที่โรงพยาบาล​ แล้วคุณก็จะได้ยกภูเขาออกจากอก​โยนให้หมอในโรงพยาบาลแทน
คนไข้ก็เดินทางไปโรงพยาบาลใกล้บ้าน หมอเห็นคุณมีไข้ทั้งที่ได้ยาปฏิชีวนะมาเต็มเหนี่ยว​ ก็ให้คุณนอนโรงพยาบาลแล้วจัดแจงฉีดยา​ปฏิชีวนะ เซฟทรี (Cef-3​ -​ ceftriaxone) ซึ่งหมอใช้บ่อยประหนึ่งว่ามันเป็นยาลดไข้​พาราเซตามอล ถ้าหมออารมณ์ไฮโซหน่อย​ ก็อาจจะให้​ โรเซฟฟิน​ (Rochephin) ซึ่งเป็นยาตัวเดียวกัน​ แต่แพงกว่า​ เพราะเป็นยานอก​ ผลิตจากต่างประเทศแทน
สั่งยาเสร็จ​ หมอไปกินข้าวที่ทางบริษัทยาเตรียมไว้ เหมือนจะรู้ใจหมอผู้หิวโหย​ที่ทุกวันทานแต่อาหารโรงพยาบาลเย็นชืด​ บริษัทยาจัดเตรียมเบนโตะอาหารญี่ปุ่นอย่างดี​ มีไก่ย่างส้มตำเจ้าดังให้เลือกด้วย​ ตบท้ายด้วยของหวานแบบไทย​ ๆ​ กับกาแฟเย็นยี่ห้อดัง
ระหว่างทานอาหารก็มี​ มินิพรีเซนเตชั่น​ (mini-presentation) แนะนำยาใหม่ ข้อบ่งชี้ และวิธีการใช้ให้ฟัง
พอหมอจะออกจากห้อง​ ก็มี​ ผู้แทนยา (ดีเทลยา)​ แต่งตัวเจริญหูเจริญตาจนน่าจะเรียกว่าพริตตี้ยามากกว่า มาตั้งแถวรับยังกับคุณเป็นนักบาสเอ็นบีเอกำลังจะลงสนามแข่ง ​เอาปากกากับตุ๊กตาจระเข้น่ารักมาให้​ พร้อมกับพูด"รีมายด์​ ทาโซซิน​ (Tazocin) 4.5 กรัม​ ไอวี ทุก​ 6 ใช้ได้ทุกสิทธิ์​ ค่า"
ตุ๊กตาจระเข้ มาสคอตของยา ทาโซซิน ที่มา: https://gramho.com/explore-hashtag/tazocin
(remind = เตือนสติ​ หรือพูดง่าย​ ๆ​ คือพยายามสะกดจิต)
พวกหมอก็จะปฏิเสธเสียงแข็ง ว่าการไปทานอาหารหรือรับของจากบริษัทยา ไม่มีผล หมอเราสั่งยาตามข้อบ่งชี้เท่านั้น
อ้าว...งั้นก็หลอกกินฟรีนี่นา
1
คิดว่าบริษัทยาจะโง่มั้ย ถ้ายอดขายไม่เพิ่มขึ้นจริง เขาจะสิ้นเปลืองงบประชาสัมพันธ์ยาไปทำไม ข้อมูลทางสถิติมันต้องชัดเจนอยู่แล้วว่าทำอย่างนี้ หมอจะสั่งยาเพิ่มขึ้น บริษัทยาถึงส่งผู้แทนยามากระตุ้นหมอเรื่อย ๆ
ผู้แทนยา (pharmaceutical sales representative) บางคนใช้คำว่า drug dealer ฟังดูยังกับพ่อค้ายาเสพติด ส่วนหมอไทยนิยมเรียก ดีเทลยา แต่ผมไม่ค่อยชอบคำนี้ มันให้อารมณ์เหมือนเขาเป็นแผ่นพับบอกวิธีการใช้ยามากกว่าเป็นมนุษย์
เคยมีนักเรียนแพทย์ได้ยิน ผู้แทนยาสองคนคุยกัน โดยคนที่กำลังพะรุงพะรังหอบหิ้วถุงใส่กล่องอาหาร ขนม เครื่องดื่ม ที่จะเอาไปเลี้ยงหมอ บอกผู้แทนยาอีกคนว่า
"เดี๋ยวไปให้อาหารหมาก่อน"
ท่าทางคงเก็บกดไม่น้อย ผู้แทนยาส่วนใหญ่ก็จบ เภสัชฯ หรือ วิทยาฯ ควรจะเป็นเพื่อนร่วมวิชาชีพที่ศักดิ์และศรีไม่ได้ด้อยกว่าเลย ทำไมเขาต้องมาคอยเอาอกเอาใจหมอด้วย
ไม่ได้มีแค่เรื่องอาหารหรือของชำร่วย งานประชุมวิชาการ หรือการไปประชุมต่างประเทศ บ่อยครั้งก็สปอนเซอร์โดยบริษัทยา ซึ่งบางทีก็ครอบคลุมค่าเครื่องบิน ค่าโรงแรม แล้วยังพาไปเที่ยวด้วย เรียกว่าฟรีตลอดทริป
หมอบางคนยังกล้าบ่นกับบริษัทยาว่า เลี้ยงอาหารไม่อร่อย โรงแรมดาวต่ำไป หรือผู้แทนยาเอาใจใส่ไม่ดี
สมัยผมจบหมอแล้วมาเรียนต่ออายุรศาสตร์ ยุคนั้นผู้แทนยาเข้ามาในโรงพยาบาลกันแบบขวักไขว่มาก เรามีอาหารดี ๆ ทานแทบทุกวัน โดยไม่ต้องควักกระเป๋าที่มีตังค์อันน้อยนิด
(จำได้ว่าอยู่เวรนอกเวลาได้ค่า OT เหมาจ่าย 3 พันบาทต่อเดือน มี 10 เวร 160 ชม. คิดเป็น 18.75 บาท ต่อชั่วโมง ต่ำกว่ากว่าค่าแรงขั้นต่ำในปีนั้น 175 บาท ไปเกือบ 10 เท่า บางแผนกอยู่ 20 เวรต่อเดือน ก็ได้ 3 พันเท่ากัน คิดเป็นค่าแรงไม่ถึง 10 บาทต่อชั่วโมง ซึ่งเวรในโรงเรียนแพทย์ก็จะไม่ค่อยได้นอนอยู่แล้วด้วย เขาถึงว่าเป็นหมอไม่รวย แต่ไม่อดตาย ได้เงินน้อยยังไงก็เหลือเก็บ เพราะไม่มีเวลาเอาเงินไปใช้)
ตอนนั้นผมก็ไม่เข้าใจว่า ผู้แทนยาจะมาเลี้ยงดูปูเสื่อจนแทบจะมานั่งตักป้อนข้าวเราทำไม ส่วนใหญ่ผมก็จำอะไรที่เขากรอกใส่หูไม่ได้อยู่แล้ว
แต่ถ้าคิดดู มันก็เป็นหลักการโฆษณาธรรมดา ไม่ว่าจะได้ยินผ่าน ๆ เห็นผ่าน ๆ ทุกอย่างเพิ่มโอกาสที่หมอจะสั่งยามากขึ้น เพราะบ่อยครั้งข้อบ่งชี้ในการใช้ยาไม่ได้ชัดเจนพอที่เราจะฟันธงว่าใช้ยาตัวใดดีที่สุด ในกรณีเทา ๆ แบบนี้นี่แหละที่จิตใต้สำนึกเราจะสั่งยาที่ผ่านหูผ่านตามากกว่ายาตัวอื่น
ก็คงเหมือนผู้พิพากษาที่รับสินน้ำใจจากจำเลยไม่ว่าจะเล็กน้อยแค่ไหน เวลาตัดสินคดีความใครจะเชื่อว่าไม่ลำเอียงเลย
อาจารย์ผมคัดค้านเรื่องนี้หัวชนฝา ทำให้การเข้ามาเป็นสปอนเซอร์อย่างโจ๋งครึ่มของบริษัทยาลดน้อยลงไปบ้าง
อาจารย์เล่าให้ฟังว่าหมอที่เป็นแนวหน้าระดับโลกในการต่อต้านการเข้ามาเอื้อประโยชน์ให้หมอของบริษัทยา เคยไปงานประชุมโดยไม่รู้มาก่อนว่ามีบริษัทยาสปอนเซอร์ พอรู้ตัวว่าโดนหลอกมา หมอคนนั้น ไม่แตะต้อง ไม่กิน ไม่ดื่มแม้แต่น้ำเปล่าที่บริษัทยาเตรียมไว้ให้ นี่ถ้ากลั้นหายใจได้คงกลั้นใจตายไปแล้ว เพราะแอร์เย็น ๆ ก็มาจากเงินเช่าสถานที่ของบริษัทยา
ผมไม่ได้มองว่าบริษัทยาทำอะไรผิด เขาไม่ใช่องค์กรการกุศล ลงทุนกับยาเป็นพันล้านเหรียญ ก็ต้องหวังทำกำไร ด้วยกลยุทธต่าง ๆ อยู่แล้ว แค่ว่าพอมันเกี่ยวพันกับชีวิตคนไข้ ก็เลยกลายเป็นดราม่าขึ้นมา
ถ้าหมอตามน้ำไปก็เป็น วิน-วิน ระหว่างหมอกับบริษัทยา คนไข้ไม่รู้เรื่องภายในพวกนี้อยู่แล้ว โชคดีที่หมอหลายคนเห็นว่ามันไม่ถูกต้อง พยายามควบคุมการเอื้อประโยชน์เหล่านี้ไม่ให้เกินเลย แม้มันจะไม่ได้หายไปหมด แต่ก็คงเหลืออยู่ในระดับที่พอรับได้
1
เวลาผมเจอผู้แทนยา ก็จะรู้สึกกระอักกระอ่วน เขายิ้มแย้มทักทายมา จะสนิทสนมก็ไม่ได้ จะเย็นชาก็ไม่ดี โชคดีที่เขารู้อิทธิฤทธิ์อาจารย์ผม เลยไม่ค่อยมายุ่งกับหน่วยโรคติดเชื้อ
จริง ๆ แล้ว หมอโรคติดเชื้อมักไม่ได้เป็นคนสั่งเริ่มยาปฏิชีวนะ คนสั่งน่ะหมอสาขาอื่น หมอโรคติดเชื้อเป็นคนไปสั่งหยุดหรือเปลี่ยนเป็นยาพื้น ๆ ซะมากกว่า การพยายามสะกดจิตหมอโรคติดเชื้อ จึงยากจะได้ผล
กลับมาที่คนไข้ วันถัดมา​ ไข้ยังไม่ลง​ หมอเอาคนไข้ไปทำสแกนทั่วร่างหัวจรดเท้าก็ไม่เจออะไร
ส่งเพาะเชื้อ เจาะเลือดหา ไข้เลือดออก ฉี่หนู ไทฟัส ฯลฯ ซึ่งผลที่ออกภายหลังเป็นลบหมด
มือของหมอก็สะบัดปากการูปจระเข้ ยึก ๆ สั่งเปลี่ยนยาเป็น "ทาโซซิน" ตามที่ผู้แทนยาแนะนำเมื่อวาน
จระเข้คือตัวมาสคอตของยาทาโซซิน ซึ่งออกฤทธิ์กว้างมาก ฆ่าแบคทีเรียแทบทุกชนิดไม่ว่าจะเป็นแบคทีเรียดีหรือร้าย ซึ่งในใบโปสเตอร์โฆษณาของยา จะเป็นรูปไข่ที่ดูเหมือนว่ามีลูกเจี๊ยบอยู่ภายใน แต่พอฟักออกมากลายเป็นตัวจระเข้
สื่อความหมายว่า เวลาเจอคนไข้ติดเชื้อ เชื้อที่คิดว่าจะรักษาง่าย ๆ ในทีแรก (ลูกเจี๊ยบ) อาจจะกลายเป็นเชื้อดื้อยามหาโหด (จระเข้) ก็ได้ พวกหมอ ๆ ไม่รู้เรื่อง เดาเชื้อกันไม่ถูกหรอก (ซึ่งก็จริงเป็นส่วนใหญ่) อย่ากระนั้นเลย เรามาใช้ ทาโซซินดีกว่า เพื่อไม่ให้มีเชื้อไหนเล็ดลอดไปได้ (รวมถึงเชื้อที่ดีต่อสุขภาพในตัวเราด้วย)
ถัดมาอีกวันไข้ยังมี เปลี่ยนยาอีกที​ดีกว่า ใช้​ เมอโรเนม​ (Meronem - meropenem) หนึ่งในยากลุ่มคาร์บาพีเนม​ ที่เป็นปราการด่านสุดท้ายสำหรับต้านแบคทีเรียกรัมลบ​ ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อได้กว้างกว่าทาโซซินขึ้นไปอีก (อ่านเพิ่มเติมในตอนที่​ 2)
ไข้ยังคงอยู่​ เอาไงดี​ ยาเดิมก็คาไว้​ เพิ่ม​ แวนโคมัยซิน​ (vancomycin) ที่เป็นปราการด่านสุดท้ายสำหรับต้านแบคทีเรียกรัมบวก​ (อ่านเพิ่มเติมในตอนที่​ 2)
ไข้ไม่ลงอีก​ งั้นเพิ่มตัว​ที่​ 3 โคลิสติน​ (colistin) ปราการด่านสุดท้ายของสุดท้ายอีกที
ยังมีไข้​ หมอกุมขมับ​ อาจารย์หมอที่ดูแลหอผู้ป่วยก็ปิ๊งไอเดีย​บรรเจิด จะเพิ่มยาปฏิชีวนะใหม่อีกตัวคือ​ ไทกี้ หรือ ไทกาซิล​ (Tygacil -​ tigecycline) ที่พึ่งมีผู้แทนยาเอาแก้วกับปากกาลายเสือมาให้
แก้วลายเสือ ที่มา: https://www.ebay.ie/itm/TYGACIL-DRUG-REP-COFFEE-CUP-MUG-PHARMACEUTICAL-ADVERTISING-PROMO-TIGER-PRINT-/301787273328
ปากกลายเสือ ที่มา: qzc6.youdontcare.com
ไทกี้ ฟังคล้าย ไทเกอร์ มาสคอตของยานี้คือเสือ โปสเตอร์โฆษณายาจะเป็นรูปเสือเดินอยู่ข้างหมอ ประมาณว่าเสือเป็นคู่หูหมอมาช่วยกำราบเชื้อโรค แต่ดูรูปบางทีก็รู้สึกว่าเสือมันอาจจะไปกินคนไข้หรือกินหมอซะมากกว่า
เสือย่องตามหลังเตรียมตะปบหมอ โฆษณายา Tygacil ฆ่าเชื้อกรัมบวก กรัมลบ เชื้อไม่ใช้ออกซิเจน (สรุปฆ่าทุกอย่างที่ขวางหน้า) ที่มา: https://www.truetopharm.com/portfolios/healthcare/pfizer/#
เสือคาบคนไข้ไปกินหมดโรงพยาบาล ที่มา: https://www.pinterest.co.uk/sariradvertising/tygacil/
แต่ตามกฎโรงพยาบาล​ ยาตัวนี้ถูกควบคุมด้วยโปรแกรมดูแลการใช้ยาต้านจุลชีพ (antimicrobial stewardship)
ต้องได้รับความเห็นชอบจากหมอโรคติดเชื้อก่อน (preauthorization) จึงจะสั่งได้
หมอโรคติดเชื้อดูรายงานที่หมอเจ้าของไข้ส่งมาขอใช้ยา รู้สึกทะแม่ง ๆ ก็เลยมาดูคนไข้เอง
หมอโรคติดเชื้อมาถึง​ ก็ซักประวัติและตรวจคนไข้ใหม่หมด​ รวบรวมประวัติทุกตัวอักษร​ X-ray ทุกแผ่น รวมถึงให้ตามประวัติการรักษาที่คลินิกหมอตี๋ที่ไม่มีใครสนใจมาดูด้วย
อาการผู้ป่วยดีมาก เดินไปมา ทานข้าวได้ปกติ มีแต่ไข้อย่างเดียว
เอาสไลด์เลือด (blood smear) มาดูหน่อยซิ ว่าไงนะ ไม่มีสไลด์ เอาแต่ดูผลจากเครื่องอัตโนมัติ (CBC - complete blood count) ไม่ดูสไลด์กันเลยรึ
อืม...ถ้าส่งแลปกลางทำสไลด์ใหม่รออีก 3 ชม.
ทำเองก็ได้ (ฟะ) เอาเข็มสะกิดปลายนิ้วคนไข้ หยดเลือดบนสไลด์ เอากระจกอีกแผ่นรูดปรื้ด ยัอมสี 10 นาทีเสร็จ
เม็ดเลือดขาวไม่เยอะ (no leukocytosis) ไม่มีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (band neutrophil) ไม่มีตุ่มพิษ (toxic granule) ในเม็ดเลือดขาว สรุปคือไม่มีลักษณะของการติดเชื้อแบคทีเรียฉับพลัน (acute bacterial infection)
เม็ดเลือดขาวชนิด eosinophil เพิ่มกระฉูด (พบในโรคภูมิแพ้ แพ้ยา ติดเชื้อปรสิต) แล้วยังมีเม็ดเลือดขาวหน้าตาแปลก ๆ (atypical lymphocyte - พบในติดเชื้อไวรัส แพ้ยา)
หลังจากทบทวนข้อมูลทั้งประวัติ ตรวจร่างกาย และแลปทั้งหมด​ หมอหัวหงอกท่านนี้​ ก็ทำปากขมุบขมิบ​ สบถในใจว่า
"ทำ​ 'วรนุช' อะไรกัน​" (วรนุชในนี้เป็นการเลียนเสียง​คำว่า​ [Varanus]​ สำหรับท่านที่ไม่รู้จัก​ ก็ลองกูเกิลดูได้)
หมอโรคติดเชื้อไม่อนุมัติการสั่งยา​ ไทกี้ แถมยังแนะนำให้หยุดยาปฏิชีวนะอีก​ 3 ขนานที่กำลังได้อยู่
หลังหยุดยา​ทั้งหมด​ ไข้ลง​ คนไข้กลับบ้านได้ในอีก​ 2 วันถัดมา​ หลังจากนอนโรงพยาบาลจากไข้ไม่ทราบสาเหตุมา 1 เดือน
ในบันทึกของหมอโรคติดเชื้อ​ ระบุว่า​ คนไข้น่าจะเป็นแค่ไข้หวัด​ อาการทั้งหมดดีขึ้นจนเป็นปกติภายในสัปดาห์แรก​ แต่ที่ไข้ไม่ลงเพราะเป็น "ไข้จากยา"​ (drug fever) จากการได้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องมาเริ่อย​ ๆ
ยาปฏิชีวนะมีประโยชน์มหาศาล ทั้ง ทาโซซิน และ ไทกี้ ก็มีที่ใช้ของมันอยู่ แต่การเอามาใช้มั่ว ๆ มักจะก่อปัญหามากกว่า
ตัวอย่างนี้ค่อนข้างสุดกู่ ที่คนไข้สบายดีทุกประการมีแต่ไข้แล้วหมอเอาแต่โหมยาปฏิชีวนะเพิ่มไปเรื่อย ๆ ความผิดพลาดแบบนี้ไม่ค่อยเกิดในโรงเรียนแพทย์ ในชีวิตจริงอาการผู้ป่วยจะคลุมเครือซับซ้อน การตัดสินใจใช้หรือไม่ใช้ยาจะยากกว่านี้มาก
แต่เอาน่า​ คนไข้เสียเวลาเปล่าไปแค่​เดือนนึง​ อย่างน้อยก็แฮปปี้เอนดิ้ง
ไว้ตอนหน้าเรามาลองดูตอนจบอีกแบบดู
PS: Pbzcrafngvba sbe lbhe qvnzbaq, "Dearly Hat"​

ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
ความคิดเห็น
Pairy Plaire
ชอบการเล่าเรื่องมากเลยค่ะ อ่านเพลินเลย
14 ม.ค. เวลา 13:53
14 ม.ค. เวลา 13:48
เกษตรเอส
อย่าว่าผมนะครับหมอ ขำมุกนี้มาก "เดี๋ยวไปให้อาหารหมาก่อน" ข้าวแทบกระเด็นเลยครับ...ดูเพิ่มเติม
26 พ.ค. 2020 เวลา 12:16
บทเรียนจากเชื้อโรค
doc กับ dog ก็ฟังดูคล้าย ๆ กันครับ
26 พ.ค. 2020 เวลา 12:44