แบคทีเรียจรจัด: ตอนที่ 7 อุจจาระคือทอง
คุณอาจเป็นห่านทองคำโดยไม่รู้ตัว เพียงแต่ไม่ใช่ไข่แต่เป็นอึของคุณที่เป็นทอง
ที่มา: https://shoutsfromtheabyss.com/2011/01/02/the-golden-poo-award-post-of-the-year-2010/
เวลาที่เราใช้ยาปฏิชีวนะ ไม่ว่าจะโดยความจำเป็นหรือไม่ก็ตาม การฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ของเชื้อเจ้าถิ่น (normal flora) ซึ่งเป็นเทพอารักษ์คอยปกป้องคุ้มครองคุณ ได้เกิดขึ้นแล้ว
เชื้อเจ้าถิ่นในลำไส้เป็นแหล่งสร้างวิตามินเค ซึ่งจำเป็นในการสร้างสารที่ช่วยให้เลือดแข็งตัว (coagulation factors)
การใช้ยาปฏิชีวนะ ทำให้เชื้อเจ้าถิ่นลดจำนวนสร้างวิตามินเคได้น้อยลง จึงอาจมีผลทำให้เลือดออกง่ายได้
แต่โดยทั่วไปไม่ค่อยเกิดปัญหานัก เพราะตับเรามีวิตามินเคสำรองพอให้เราใช้ได้เป็นสัปดาห์ และเราได้รับวิตามินเคจากอาหารด้วย
แต่ถ้าคุณได้รับยากันเลือดแข็งตัวอย่าง วาร์ฟาริน (warfarin) ซึ่งยับยั้งวิตามินเคอยู่แล้ว การเสียสมดุลของวิตามินเคแม้เพียงน้อยนิดจากยาปฏิชีวนะก็อาจทำให้เลือดไหลไม่หยุดได้
นอกจากนี้ การทำลายเชื้อเจ้าถิ่นอาจส่งผลรุนแรงถึงชีวิต
นับเป็นโชคดีที่การทดสอบประสิทธิภาพเพนนิซิลินครั้งแรกทำในหนู (mouse) ว่ากันว่า หากสมัยนั้นนิยมใช้สัตว์ทดลองเป็น หนูตะเภา/หนูแกสบี (Guinea pig) หรือ แฮมสเตอร์ (hamster) เพนนิซิลินคงถูกหมกไว้อีกหลายทศวรรษ
เพราะหนูตะเภาที่ได้เพนนิซิลินมีโอกาสตายได้สูง นั่นย่อมทำให้เข้าใจผิดว่ามันเป็นพิษต่อร่างกายโดยตรง และคงไม่มีใครกล้าเอามาใช้ในมนุษย์
แท้จริงแล้วเป็นเพราะเพนนิซิลินมุ่งทำลายเชื้อแบคทีเรียกรัมบวก (ผนังเซลล์หนา) ซึ่งเป็นเชื้อเจ้าถิ่นหลักในลำไส้ของหนูตะเภา ทำให้เชื้อกรัมลบ(ผนังเซลล์บาง) หรือเชื้อกรัมบวกที่ดื้อยาอย่างเชื้อ ซีดิฟ [Clostridium difficile] เพิ่มจำนวนขึ้นมาแทน จนเกิดอาการท้องเสียรุนแรงตายได้ (อ่านเพิ่มเรื่องซีดิฟ แบคทีเรียกรัมบวก กรัมลบ เพิ่มเติมได้ใน ตอนที่ 2)
ในลำไส้มนุษย์เรามีแบคทีเรียจำนวนมากทั้งกรัมบวกและกรัมลบอยู่แล้ว เชื้อส่วนมากเป็นพวกที่ไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobe) ซึ่งมักมีเอ็นไซม์ (beta-lactamase) สำหรับทำลายเพนนิซิลิน จึงไม่เกิดปัญหารุนแรงแบบในหนูตะเภา
ถึงกระนั้น ก็ไม่ได้หมายความว่าในมนุษย์จะไม่เกิดปัญหาเลย
ในผู้ป่วยก็พบปัญหาจากเชื้อซีดิฟได้บ่อย พิษของมันทำให้เกิดอาการได้ตั้งแต่ท้องเสียเล็กน้อย ผนังลำไส้ใหญ่เสียหาย (pseudomembranous colitis) ไปจนถึงลำไส้โป่งพองบีบตัวไม่ได้ (toxic megacolon) และไส้แตกได้ (perforation)
ลำไส้ใหญ่จากการส่องกล้อง แผ่นนูนสีขาวเหลือง (pseudomembrane) กระจายไปทั่ว คือชั้นของเยื่อบุลำไส้ที่ตายจากพิษของเชื้อซีดิฟ เครดิตภาพ: Gregory Ginsberg, MD, University of Pennsylvania ที่มา: https://emedicine.medscape.com/article/193031-workup#c7
ภาวะนี้มักพบในโรงพยาบาล ในผู้ที่ได้รับยาปฏิชีวนะโดยอาจกำลังได้รับยาอยู่หรือหยุดยาไปสักพักแล้วก็ได้ หรือพูดอีกนัยก็คือผู้ป่วยในของแผนกอายุรกรรมกับศัลยกรรมเกือบทุกรายมีความเสี่ยง เพราะแทบไม่มีใครไม่เคยได้ยาปฏิชีวนะ
ยาปฏิชีวนะที่เป็นเสมือนระเบิดปรมาณู ช่วยกวาดล้างเชื้อเจ้าถิ่น ทำให้เชื้อซีดิฟที่ดื้อยาซึ่งอาจซ่อนอยู่ในลำไส้ผู้ป่วยมานานแล้ว หรือพึ่งรับเชื้อเข้ามาใหม่ก็ได้ เพิ่มจำนวนขึ้นมาแทนที่ และปล่อยพิษทำลายลำไส้ได้
ยาปฏิชีวนะทุกตัวทำให้เกิดปัญหานี้ได้หมด แต่ที่มีความเสี่ยงสูงคือยาที่สามารถฆ่าเชื้อที่ไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobe) ที่เป็นประชากรหลักของลำไส้ใหญ่ ทำให้เชื้อดื้อยาเข้ามายึดครองลำไส้ได้เช่น ยากลุ่มคาร์บาพีเนม (carbapenem) ยาอ็อกเมนติน (Augmentin - coamoxiclav) ยาคลินดามัยซิน (clindamycin) เป็นต้น
ไม่แต่เฉพาะยาปฏิชีวนะ ยาเคมีบำบัดรักษามะเร็งหลายตัวก็ชักนำให้เชื้อซีดิฟเพิ่มจำนวนได้ ซึ่งก็เป็นผลจากการที่ยาเคมีบำบัดบางชนิดสามารถฆ่าเชื้อเจ้าถิ่นได้เหมือนยาปฏิชีวนะ
นอกจากนี้ยาเคมีบำบัดยังทำลายเซลล์ที่แบ่งตัวเร็วเหมือนเซลล์มะเร็ง เช่น ไขกระดูก และเยื่อบุผนังลำไส้ ทำให้สมดุลในลำไส้เสียหายอย่างหนัก จนเชื้อซีดิฟถือโอกาสเพิ่มจำนวนได้
แต่การที่เยื่อบุลำไส้บาดเจ็บเสียหาย ไม่ใช่เรื่องไม่ดีเสมอไป เพราะเชื้อในลำไส้จะอพยพหนีออกจากลำไส้ (translocation) ได้ง่ายขึ้น ซึ่งจะถูกดักจับที่ตับหรือต่อมน้ำเหลือง เชื้อพวกนี้จะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ทำงานมากขึ้น ช่วยเสริมฤทธิ์ยาเคมีในการทำลายเซลล์มะเร็ง
แต่ถ้าต่อมน้ำเหลืองกับตับกรองเชื้อเจ้าถิ่นที่ลอบข้ามชายแดนพวกนี้ไม่ไหว ก็อาจติดเชื้อในกระแสเลือดถึงตายได้
นี่คืิอศาสตร์ใหม่ที่แพทย์ทั่วไปยังไม่รู้จัก ซึ่งศึกษาผลระหว่างยากับเชื้อเจ้าถิ่น เรียกว่า ฟาร์มาโคไมโครไบโอมิกส์ (pharmacomicrobiomics) ที่เป็นส่วนหนึ่งของความสามารถอันพิสดารของเชื้อเจ้าถิ่นที่ยังไม่ได้กล่าวถึงในตอนที่แล้ว
นั่นคือยาทุกชนิด ไม่จำกัดเพียงแค่ยาปฏิชีวนะ มีผลกระทบทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเชื้อเจ้าถิ่น ในทางกลับกันเชื้อเจ้าถิ่นเองก็ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของยาเช่นกัน
เช่น ยาเมทฟอร์มิน (metformin) ซึ่งเป็นยาที่ดีมากและใช้รักษาเบาหวานกันมายาวนาน แต่กลไกการออกฤทธิ์ที่แท้จริงยังเป็นที่ถกเถียงกัน
ตรงข้ามกับยาทั่วไป ยานี้เอาไปทานจะออกฤทธิ์ดีกว่าฉีดเข้าหลอดเลือด เพราะยานี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงสัดส่วนและการทำงานของเชื้อในลำไส้ ซึ่งจะส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง การออกฤทธิ์ของยานี้ส่วนนึงจึงผ่านตัวเชื้อเจ้าถิ่น
เชื้อเจ้าถิ่นบางชนิดอาจไปเปลี่ยนแปลงยา เช่น พาราเซตามอล ให้อยู่ในรูปที่เป็นพิษมากขึ้น หรืออาจไปทำลายยา ลดการดูดซึมของยาก็ได้
ตัวอย่างเช่น ในลำไส้บางคน อาจมีเชื้อเจ้าถิ่นที่ทำลายยาไดจ็อกซิน (digoxin ยาที่เชื่อว่าทำให้แวนโก๊ะมองเห็นผิดปกติ จนเกิดเป็นภาพวาด ราตรีประดับดาว อันเลื่องชื่อ) ทำให้ยาไม่ค่อยได้ผล แพทย์อาจต้องใช้ยาขนาดค่อนสูงเพื่อรักษาโรคหัวใจ
Starry Night ของ Vincent van Gogh เชื่อว่าภาพดาวที่เห็นขยายเป็นวง (halo) เป็นลักษณะการมองเห็นที่ผิดปกติของแวนโก๊ะอันเกิดจากพิษของไดจ็อกซิน ที่มา: https://en.m.wikipedia.org/wiki/File:Van_Gogh_-_Starry_Night_-_Google_Art_Project.jpg
ถ้าวันร้ายคืนร้าย ผู้ป่วยรายนี้ได้ยาปฏิชีวนะไปทำลายเชื้อเจ้าถิ่นที่ทำลายยาไดจ็อกซินอีกที อาจทำให้ระดับยาในเลือดสูงจนเป็นพิษได้
กลับมาที่เชื้อซีดิฟ การวินิจฉัยในปัจจุบันยังเป็นปัญหามาก การตรวจเจอเชื้อนี้ในอุจจาระไม่ได้แปลว่าเป็นโรค เพราะมันอาจไม่ได้มียีนสำหรับสร้างพิษ และพบว่าเชื้อซีดิฟที่ไม่มียีนพิษนี้ช่วยปกป้องเราจากเชื้อซีดิฟที่มียีนพิษด้วยซ้ำ
การตรวจเจอยีนพิษ (ดีเอ็นเอ) ของเชื้อซีดิฟ ไม่ได้แปลว่ามันจะถอดรหัสยีนออกมาสร้างพิษ (โปรตีน) เสมอไป เหมือนเรามีแปลนบ้านกับวัสดุอุปกรณ์พร้อมแต่เรายังไม่อยากสร้างบ้านตอนนี้ และต่อให้มันสร้างพิษ ก็ไม่จำเป็นต้องเกิดโรค
แถมพิษที่ว่าก็สลายตัวง่ายตรวจไม่ค่อยเจอ โอกาสให้ผลบวกว่าเจอพิษในคนที่เป็นโรคแค่ 50-60% แปลว่าให้ผลลบก็ยังเป็นโรคได้ ก็ไม่รู้เหมือนกันว่าจะตรวจไปทำไม แต่ก็ยังเป็นวิธีที่ทำได้ง่ายและเป็นที่นิยมที่สุด
เวลาเกิดท้องเสียในโรงพยาบาล แพทย์จึงนิยมสาดยาปฏิชีวนะไล่ผีซีดิฟ จะเจอหรือไม่เจอพิษก็ให้อยู่ดี ใจแข็งให้แค่น้ำเกลือชดเชยอย่างเดียวไม่ไหว
แม้ว่าท้องเสียจะเกิดจากปัญหาอื่นได้อีกมากมาย เช่น อาหารที่ให้เข้มข้นเกิน หรือแค่เชื้อเจ้าถิ่นตายจากยาปฏิชีวนะ ก็อาจจะท้องเสียได้อยู่แล้ว โดยไม่ต้องมีซีดิฟมาซ้ำเติม
เนื่องจากเชื้อซีดิฟดื้อยาปฏิชีวนะทั่วไป ยาหลักที่หมอนิยมใช้คือ เมโทรนิดาโซล (metronidazole) กับ แวนโคมัยซิน (vancomycin) ที่มีประสิทธิภาพดีกว่า และถือได้ว่าเป็นยาปฏิชีวนะด่านสุดท้ายที่เราใช้สู้แบคทีเรียกรัมบวก ซึ่งการดื้อยานี้เกิดขึ้นได้ยากมาก
แต่การใช้ยาบ่อย ๆ สุดท้ายเชื้อดื้อยาก็จะแวะมาทักทาย การสาดแวนโคมัยซินเปะปะ ก็จะเรียกเชื้อวีอาร์อี (VRE - Vancomycin-Resistant Enterococci อ่านเพิ่มได้ในตอนที่ 2) ซึ่งจัดเป็นเชื้อดื้อยาระดับเทพ เพราะดื้อต่อแวนโคมัยซิน ให้มาสิงคนไข้
ถ้าหมอคนไหนเจอคนไข้ติดเชื้อนี้ ก็อยากส่งต่อไปให้หมอคนอื่นปวดหัวแทนทุกราย
เชื้อซีดิฟยังมีความแสบอีกอย่างคือมันสร้างสปอร์ได้ แอลกอฮอล์แฮนด์เจลไม่สามารถฆ่าสปอร์ได้ ถ้าสัมผัสคนไข้ที่มีเชื้อนี้ต้องล้างมือด้วยสบู่เพื่อให้สปอร์หลุดออกจากมือ
ปัญหาใหญ่อีกประการคือไม่มียาปฏิชีวนะใดที่ทำลายสปอร์ที่อยู่นิ่ง ๆ ของมันได้ แวนโคมัยซินก็ฆ่าได้แต่ตอนที่มันงอกเป็นตัวเติบโตเพิ่มจำนวน
พอเราให้แวนโคมัยซิน เชื้อที่เจริญเติบโตสร้างพิษอยู่ก็จะตาย เหลือแต่สปอร์ คนไข้อาการดีขึ้น พอหยุดยา สปอร์ก็งอกกลับขึ้นมา สร้างพิษอีก อาการทรุดลงอีก จึงเป็นโรคที่กลับมาเป็นซ้ำ (recurrent) ได้บ่อย โดยเฉพาะถ้าหยุดยาปฏิชีวนะที่เป็นต้นเหตุของการทำลายเชื้อเจ้าถิ่นไม่ได้
แพทย์บางคนอาจใช้กลยุทธ "ตีหัวตัวตุ่น" ใช้ยาแวนโคมัยซินแบบให้ ๆ หยุด ๆ ซ้ำไปมาหลาย ๆ รอบ เหมือนเราถือฆ้อนแวนโคมัยซินรอ ตอนมันเป็นสปอร์แอบอยู่เราก็ชักค้อนกลับ พอมันงอกเป็นตัวโผล่หัวขึ้นมาเมื่อไหร่ เราก็ไล่ทุบให้มันตาย ซึ่งถ้าโชคดีจำนวนสปอร์จะลดน้อยลงเรื่อย ๆ จนหายขาดได้ แต่หลายคนก็ไม่ได้โชคดีแบบนั้น
จริง ๆ แล้ว การจะควบคุมซีดิฟได้ ต้องอาศัยเชื้อเจ้าถิ่นเป็นหลัก ถ้าเราฟื้นฟูเชื้อเจ้าถิ่นที่ตายจากยาปฏิชีวนะได้ มันจะจัดการเชื้อซีดิฟให้เราเอง
แล้วเราจะฟื้นฟูเชื้อเจ้าถิ่นกลับมาได้อย่างไร
ง่ายที่สุดก็คือให้ "เวลา" เยียวยาทุกสิ่ง
อาการท้องเสียจากซีดิฟ ถ้าเป็นไม่มาก บางทีไม่ต้องให้แวนโคมัยซิน แค่หยุดยาปฏิชีวนะที่ก่อเรื่อง ก็อาจจะหายเองได้ เพราะเชื้อเจ้าถิ่นฟื้นตัวมากำราบเชื้อซีดิฟ
แล้วเชื้อเจ้าถิ่นที่ฟื้นตัวกลับมา มาจากไหน ส่วนหนึ่งก็มาจากสิ่งแวดล้อมและอาหารที่เราทาน อีกส่วนก็คือเชื้อที่หลงเหลืออยู่ซึ่งตายไม่หมด ค่อย ๆ เพิ่มจำนวนกลับมาใหม่ ภูมิคุ้มกันของเราที่พัฒนาเต็มที่แล้วก็ช่วยคัดเลือกเชื้อแบบที่ถูกใจกลับมา
โดยเชื่อว่าหลุมหลบภัยของเชื้อเจ้าถิ่นในยามเกิดภัยพิบัติ เช่น ท้องเสีย หรือ โดนยา ก็คือไส้ติ่งนั่นเอง
เดิมเรามองไส้ติ่งเป็นเหมือนหางของคนหรือขาของงู ซึ่งเมื่อไม่ได้ใช้งานมันก็หดเล็กลงเรื่อย ๆ จนหายไปเกือบหมด แต่ก็ยังเหลือร่องรอยให้เห็นอยู่บ้าง
ในสัตว์บางชนิดจะมีไส้ตัน (cecum) ที่ยาวมากซึ่งช่วยในกระบวนการย่อยอาหาร แต่ในคนไม่จำเป็นต้องใช้ มันจึงหดลงเรื่อย ๆ และมีส่วนที่เป็นติ่งติดอยู่ เรียกว่าไส่ติ่ง (appendix)
เดิมเราคิดว่ามันไม่มีประโยชน์ใด ๆ แถมยังเกิดไส้ติ่งอักเสบตายได้ ทำไมวิวัฒนาการของเราถึงยังปล่อยให้มันยังเหลือเป็นติ่งอยู่
คำอธิบายที่นิยมคือ พอไส้ติ่งมันเล็กลงเรื่อย ๆ รูข้างในก็เล็กตาม พอรูเล็กมากก็เกิดการอุดตันกลายเป็นไส้ติ่งอักเสบได้ง่าย มันจึงเล็กไปกว่านี้ไม่ได้ เดี๋ยวจะไส้ติ่งอักเสบตายกันหมด
ฟังพอเคลิ้ม ๆ ก็เห็นด้วย แต่พอได้ยินทฤษฎีใหม่ที่ผมชอบมากกว่า ว่าไส้ติ่งเป็นที่ซ่องสุมของเหล่าเชื้อรักชาติ (ลำไส้) ที่รอเวลาออกไปกอบกู้เอกราชคืนมา ผมก็มีอคติกับทฤษฎีเก่าทันที
ว่าทำไมวิวัฒนาการจะต้องทำให้ไส้ติ่งมันหดแคบ เป็นหดสั้นแต่รูใหญ่เท่าเดิมซึ่งไม่เพิ่มโอกาสอักเสบไม่ได้หรือ ถ้ามันไม่มีประโยชน์จริง ๆ มันก็น่าจะหายไปเลย
แล้วถ้ารอแล้วรอเล่าเชื้อเจ้าถิ่นไม่ยอมฟื้นตัวสักทีหรือฟื้นช้ามาก เพราะสะบักสะบอมจากยาปฏิชีวนะสารพัดชนิดที่หมอซัดโครม ๆ ใส่คนไข้
เราจะทำยังไง?
เติมเชื้อดี ๆ เข้าไปทดแทนดีไหม
การกินเชื้อโรคตัวเป็น ๆ โดยหวังผลทางสุขภาพ เป็นหลักการของ โปรไบโอติกส์ (probiotics) อย่างเช่น ยาคูลท์ ที่ทำจากนมที่ถูกหมัก (ferment) โดย แลคโตบาซิลัส พาราคาเซอิ ชิโรตะ [Lactobacillus paracasei Shirota]
แล้วเชื้อนี้มันมาจากไหน เรารู้ว่าเชื้อกลุ่มแลคโตบาซิลัส มันมีมากในช่องคลอด (vagina) ของผู้หญิง
หลายปีก่อนในอินเตอร์เน็ตก็มีสาวนางหนึ่งอ้างว่า เธอสามารถใช้ของเหลวจากช่องคลอดตัวเองใส่เข้าไปในนมให้มันกลายเป็นนมเปรี้ยวหรือโยเกิร์ตได้
หรืิอว่า ที่เขาโฆษณากัน...
"อยากรู้เรื่องยาคูลท์ ถามสาวยาคูลท์สิคะ"
จะเป็นการบอกเป็นนัยว่าเชื้อนี้มาจาก...ของสาวยาคูลท์
โล่งใจได้ครับเชื้อนี้ไม่ได้มาจากช่องคลอดแต่อย่างใด เพราะตามประวัติ ดร.มิโนรุ ชิโรตะ (Minoru Shirota) ผู้ค้นพบเชื้อนี้ในปี 1935 แยกเชื้อนี้ได้จาก...
อุจจาระมนุษย์
~~~~~
เอาอีกแล้ว คราวก่อนก็หอยนางรม คราวนี้ก็ยาคูลท์ จะเหลืออะไรให้กินแบบสบายใจบ้างมั้ย
ทั้งนี้แน่นอนว่าเชื้อตัวเป็น ๆ ที่อยู่ในนมเปรี้ยวทั้งหลาย เป็นเชื้อที่เติบโตขยายพันธุ์ในห้องแลปมาหลายทศวรรษ ไม่ได้มาจากอุจจาระโดยตรงแต่อย่างใด
โดย ดร.ชิโรตะ พบว่า แลคโตบาซิลัสสายพันธุ์นี้สามารถยับยั้งเชื้อก่อโรคได้
โปรไบโอติกส์อาจมาในรูปแบบเครื่องดื่มหรืออาหารที่ผ่านการหมักอื่น ๆ เช่น นัตโตะ (natto) มีเชื้อ บาซิลัส ซับทิลิส นัตโตะ [Bacillus subtilis natto] ซึ่งมีต้นกำเนิดมาจาก...
ฟาง
(ฟิ้ววว~รอดตัวไป)
ข้อสำคัญคือตอนเอามาทานเชื้อต้องยังมีชีวิตอยู่ อย่างขนมปังใส่ยีสต์ก็จริง แต่เราเอาไปอบก่อนมาทานทำให้ยีสต์ตายจึงไม่นับเป็นโปรไบโอติกส์
บางทีเชื้อก็ถูกแพ็คมาในแคปซูล ก็จะเป็นโปรไบโอติกส์ที่ทานแบบเดียวกับยา
เนื่องจากเชื้อยังมีชีวิตในผลิตภัณฑ์ที่วางขาย ถ้าใครอยากได้ตัวอย่างเชื้อแลคโตบาซิลัส ก็เดินไปซื้อยาคูลท์มาเก็บเชื้อได้เลย
บริษัทเจ้าของที่พัฒนาเชื้อมาด้วยความยากลำบาก จึงมักฝังรหัสพันธุกรรมพิเศษหรือไวรัสเฟจพันธุ์เฉพาะลงไปในเชื้อโปรไบโอติกส์ เสมือนเป็นคิวอาร์โค้ด
ใครขโมยไปใช้ก็เช็คได้ทันที จากการ
ดูว่าเชื้อในผลิตภัณฑ์ของคนอื่น มีรหัสตรงกับของบริษัทหรือไม่
ถ้าเป็นสารที่ช่วยบำรุงหรือเป็นอาหารให้เชื้อที่เราคิดว่าดี จะเรียกว่า พรีไบโอติกส์ (prebiotics)
ถ้าเอาทั้ง 2 อย่าง (พรี+โปร) มารวมให้พร้อมกัน ก็เรียกว่า ซินไบโอติกส์ (synbiotics)
อย่างน้อยเชื้อควรรอดชีวิตไปถึงและอาศัยอยู่ในลำไส้ใหญ่ได้ ไม่ใช่ว่าโดนกรดในกระเพาะทำลายหมดหรือโดนเชื้อเจ้าถิ่นยำเละ อันนี้พิสูจน์ได้ไม่ยาก ก็แค่ตรวจหาเชื้อนั้นดูในอุจจาระ
ที่ยากกว่ามากคือการพิสูจน์ว่ามันดีต่อสุขภาพจริง
การศึกษาเกี่ยวกับโปรไบโอติกส์มีเยอะมาก อ่านกันไม่หวาดไม่ไหว ถ้าไปหาใน pubmed ที่เป็นฐานข้อมูลงานวิจัยทางการแพทย์ ด้วยคำว่า probiotics จะเจอว่ามีบทความหรืองานวิจัยที่เกี่ยวข้องกว่า 20,000 ฉบับ
ถ้าเป็นงานศึกษาวิจัยที่ใช้สัตว์ทดลอง เช่นในหนู ซึ่งทุกตัวมีพันธุกรรมเหมือนกัน เสมือนว่าหนูทุกตัวเป็นฝาแฝดกัน การให้โปรไบโอติกส์มักจะให้ผลดี
แต่พอเอามาทดลองในคน มักไม่ค่อยได้ผล หรือได้ผลเล็กน้อยแบบคลุมเครือ ต้องแปลผลด้วยความระวัง แต่อย่างน้อยก็ไม่ค่อยมีใครเกิดอันตรายจากเชื้อโปรไบโอติกส์ ยกเว้นในคนที่ภูมิคุ้มกันผิดปกติรุนแรง
ถ้าสนใจก็ลองไปอ่านในฐานข้อมูลของ คอคเครน (Cochrane) ซึ่งมีการรวบรวมทบทวนผลการทดลองทางคลินิกในมนุษย์จากทั่วโลกอย่างเป็นระบบ (systematic review) มาวิเคราะห์ใหม่ (meta-analysis) เพื่อหาข้อสรุปในประเด็นที่สนใจ
การใช้โปรไบโอติกส์ที่พอได้ผล เช่น ใช้ในภาวะท้องร่วงฉับพลัน หรือใช้ป้องกันการติดเชื้อซีดิฟจากการได้ยาปฏิชีวนะในคนที่มีความเสี่ยงสูง
คนทั่วไปใช้ยาปฏิชีวนะเล็ก ๆ น้อย ๆ ก็ไม่ค่อยมีปัญหาเรื่องติดเชื้อซีดิฟอยู่แล้ว
แต่ถ้าเกิดการติดเชื้อซีดิฟไปแล้ว ดูเหมือน โปรไบโอติกส์จะไม่ค่อยได้ผล รวมถึงการนำไปใช้แก้ภูมิแพ้ เบาหวาน ลำไส้อักเสบอื่น ๆ ก็ได้ผลไม่ชัดเจน
ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น
ก็ไม่น่าแปลกใจนัก เพราะการควบคุมตัวแปรในคนมันยากกว่าในหนูทดลองมาก พันธุกรรม อาหาร วิถีชีวิตแต่ละคน มันต่างกันได้แบบสุดขั้ว
ที่สำคัญเชื้อเจ้าถิ่นของแต่ละคนต่างกันมาก เชื้อที่แต่ละคนต้องการอาจไม่เหมือนกัน การที่เราหวังว่าเชื้อโปรไบโอติกส์สายพันธ์ุเดียวจะได้ผลดีกับทุกคนจึงเป็นไปได้ยาก
ถ้าเปรียบเชื้อเจ้าถิ่นแต่ละชนิดเป็นพลเมืองที่มีอาชีพแตกต่างกัน ในแต่ละประเทศ (ร่างกาย) ยิ่งมีคนทำอาชีพหลากหลายก็ยิ่งดี
แม้หน้าตาของพลเมืองจะแตกต่างกัน แต่อย่างน้อยต้องมีคนทำอาชีพสำคัญ ๆ ครบถ้วน เช่นมีเกษตรกร พ่อค้า ทหาร ครู ฯลฯ ประเทศถึงจะอยู่ได้
หน้าที่อย่างเดียวกันในแต่ละประเทศอาจรับผิดชอบโดยคน (เชื้อเจ้าถิ่น) คนละแบบก็ได้ เช่น ในไทยคนทำหน้าที่ปรุงอาหารเราอาจคุ้นกับคำว่าแม่ครัวซึ่งเป็นผู้หญิง ในขณะที่ทางยุโรป เราจะคุ้นกับคำว่ากุ๊กหรือเชฟที่ให้ความรู้สึกว่าเป็นผู้ชายซะส่วนใหญ่ เมื่อรวมลักษณะที่ต่างจากผู้อื่นก็จะกลายเป็นเอกลักษณ์ของประเทศ (ร่างกาย) นั้น ๆ
ยกตัวอย่าง หน้าที่ผลิตวิตามินเคต้องมีเชื้อรับผิดชอบ ไม่มีไม่ได้ นาย ก อาจมีเชื้อ A ทำหน้าที่นี้ ในขณะที่นาย ข ไม่มีเชื้อ A แต่มีเชื้อ B ทำหน้าที่นี้แทน
เชื้อ B ปรับตัวอยู่ร่วมกับเชื้อเพื่อนบ้านและภูมิคุ้มกันในร่างนาย ข มาอย่างยาวนาน
วันดีคืนดีมีระเบิดปรมาณูยาปฏิชีวนะตกลงมา เชื้อ B ตายยกครัว หมอก็ใจดีจัดโปรไบโอติกส์ที่เป็นเชื้อ A ให้
กรณีนี้เชื้อ A อาจจะขึ้นมาแทนที่เชื้อ B ทำให้สังคมเชื้อมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งอาจเป็นไปในทางดีหรือแย่ก็ได้
แต่บางครั้งภูมิคุ้มกันรวมถึงเชื้อเจ้าถิ่นอื่นอาจไม่ถูกจริตกับเชื้อ A ขับไล่หรือเชือดเชื้อ A ทิ้งหมดก็เป็นได้
มันอาจจะมีโปรไบโอติกส์ชนิดที่เหมาะกับคนบางคน แต่คงไม่มีที่เหมาะกับทุกคน
ที่สำคัญในแต่ละคน แต่ละสภาวะความเจ็บป่วย ความต้องการของเราอาจจะแตกต่างกันไป เช่น ถ้าเราเปรียบเชื้อโปรไบโอติกส์ตัวเก่งของเรา เป็นพระ
ถ้าประเทศไหนศีลธรรมตกต่ำ เราส่งพระเข้าไปก็อาจจะดี แต่ถ้าต่อมาประเทศเดียวกันนั้นประสบโรคระบาด กับ สงคราม เขาก็อยากได้หมอกับทหาร ไม่อยากได้พระแล้ว
บางประเทศกำลังอดอยากขาดอาหาร เราดันส่งพระเข้าไปบิณฑบาต แทนที่จะช่วยเขาให้รอด คงได้ไปช่วยสวดศพแทน
ดังนั้นนอกจากคนไข้แต่ละคนอาจต้องการเชื้อคนละแบบ แม้แต่ในคนไข้คนเดียวกัน เจ็บป่วยคนละครั้งก็อาจต้องการเชื้อต่างกันได้
ปัจจุบันเรายังไปไม่ถึงจุดที่จะวิเคราะห์ได้ว่าในแต่ละคน แต่ละภาวะ เขาขาดอะไร ต้องการเชื้ออะไรเสริม การใช้งานโปรไบโอติกส์จึงยังค่อนข้างจำกัด ค่อนไปทางเป็นอาหารเสริม มากกว่าจะเป็นยาที่มีประสิทธิภาพจริง ๆ
การติดเชื้อซีดิฟ ก็เหมือนประเทศหลังสงครามระเบิดปรมาณู มีแต่เหล่าอันธพาลครองเมือง
ถ้าเป็นคุณ คุณจะส่งใครเข้าไปฟื้นฟู
ทหาร ตำรวจ หมอ วิศวะ เกษตรกร ครู พ่อค้า ฯลฯ
ถ้าส่งกลุ่มคนที่ทำเป็นอาชีพเดียว เหมือนการให้เชื้อโปรไบโอติกส์แค่ชนิดเดียว จะไหวหรือเปล่า
ทุกอาชีพก็มีความสำคัญต่อการฟื้นฟูบ้านเมือง
งั้นถ้าเราส่งเข้าไปทุกอาชีพ (เชื้อ) ได้มั้ย
ถ้านับเฉพาะแบคทีเรีย ในแต่ละคนมีเชื้อเป็นพันชนิด (species) จะรวบรวมยังไงไหว หรือต่อให้ไหว จะกำหนดสัดส่วนยังไงให้เหมาะสม เรียงลำดับยังไง เชื้อไหนมาก เชื้อไหนน้อย
แค่คิดก็หัวจะระเบิดแล้ว
ว่าแต่มีอะไรมั้ยนะที่บรรจุเชื้อทุกชนิดและมีสัดส่วนของเชื้อต่าง ๆ เหมือนในลำไส้ใหญ่ของเรา
ไม่นะ มันมาอีกแล้ว
กลิ่นจากตอนหอยนางรมยังติดจมูกอยู่เลย
ใช่แล้ว ก็ของที่อยู่ในลำไส้ใหญ่นั่นไง
อุจจาระสด ๆ
ในนี้มีเชื้อสารพัดชนิดเหลือเฟือสำหรับการฟื้นฟู
แล้วเอามาใช้ยังไง
ก็กินเข้าไปสิ ถามได้
~~~ขอไปอ้วกแป๊บ~~~
โอเค ใส่หน้ากากกันกลิ่นเรียบร้อย
เราเรียกเทคนิคการฟื้นฟูนี้ว่า การปลูกถ่ายอุจจาระ (FMT - Fecal Microbiota Transplantation) เพื่อไม่ให้โพสต์นี้เต็มไปด้วยคำว่าอุจจาระคละคลุ้ง ผมขอใช้คำว่า FMT แทน
เอาอุจจาระสด ๆ จากคนสุขภาพดี ไปผสมน้ำ กรองกากใหญ่ ๆ ออก แล้วนำมาให้คนไข้ (ถ้ายังไม่ใช้ทันทีก็เอาไปแช่แข็งไว้ก่อน)
จริง ๆ แล้วจะยกซดเลยก็ได้ แต่ส่วนใหญ่นิยมให้ผ่านสายยางที่ใส่ทางจมูก ให้ไปออกที่ปลายสายที่อยู่ในกระเพาะหรือลำไส้เล็ก คนไข้จะได้ไม่ต้องลิ้มรสโดยตรง อาจให้ยาลดกรดในกระเพาะร่วมด้วยเพื่อให้เชื้อรอดไปถึงลำไส้ใหญ่มากขึ้น
อีกวิธีคือสวน FMT เข้าทางทวารหนักให้เชื้อเข้าสู่ลำไส่้ใหญ่โดยตรง คล้ายการทำดีท็อกซ์
ในต่างประเทศที่มีปัญหาเชื้อซีดิฟมาก รักษาแล้วก็กลับมาเป็นอีกซ้ำ ๆ แพทย์นิยมให้การรักษาด้วย FMT ซึ่งได้ผลดีมาก ไม่ค่อยมีผลข้างเคียงที่อันตราย
แต่ในไทย เราไม่ค่อยมีปัญหาในการรักษาการติดเชื้อซีดิฟ ให้แวนโคมัยซินส่วนใหญ่ก็เอาอยู่ เราจึงไม่เคยเห็นการทำ FMT ในเมืองไทย
ปัญหาใหญ่ของเรากลับเป็นเชื้อดื้อยาซีอาร์อี (CRE - Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae อ่านเพิ่มได้ในตอนที่ 2) ซึ่งดื้อยาแทบทุกชนิด และการติดเชื้อนี้เป็นจุดจบของคนไข้หลายต่อหลายคน
เชื้อนี้เข้าไปสิงสู่เพิ่มจำนวนในลำไส้ใหญ่หลังผู้ป่วยได้ยาปฏิชีวนะคล้ายกรณีเชื้อซีดิฟ โดยตอนแรกแฝงอยู่โดยไม่มีอาการ (colonization) จากนั้นประมาณ 17% จะเกิดการติดเชื้อนี้ที่ตำแหน่งต่าง ๆ เช่น ปอด ไต หรือในเลือด ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสตายได้สูงถึง 50% เลยทีเดียว
บางคนอาจมีเชื้อแฝงโดยไม่ป่วยเลยก็ได้ แต่สามารถเป็นแหล่งกระจายเชื้อนี้ให้กับผู้อื่นได้นานเกือบปี กว่าที่เชื้อเจ้าถิ่นจะฟื้นฟูจนทำให้เชื้อนี้สาบสูญไปได้
ลักษณะดังกล่าวใกล้เคียงกับเชื้อซีดิฟมาก จึงมีคนนำการทำ FMT มาไล่เชื้อซีอาร์อี ซึ่งได้ผลในคนไข้บางราย แต่ประสิทธิภาพที่แท้จริงยังต้องการศึกษาเพิ่มเติมในคนไข้กลุ่มใหญ่ต่อไป
อันที่จริงเรายังไม่รู้เลยว่าทำไม FMT ถึงได้ผล
ในอุจจาระมีของสารพัด นอกจากแบคทีเรียแล้วก็ยังมีเชื้อรา โปรโตซัว ไวรัส เซลล์มนุษย์ แอนติบอดี ไมโครอาร์เอ็นเอ สารอาหาร ฯลฯ
ต้องมีองค์ประกอบอะไรบ้างถึงจะเพียงพอต่อการฟื้นฟู ยังเป็นปริศนาอยู่
บางรายงานกล่าวว่าคนไข้สามารถควบคุมเชื้อซีดิฟได้ก่อนที่เชื้อแบคทีเรียเจ้าถิ่นจะฟื้นตัวเสียอีก สิ่งที่ฟื้นขึ้นมาก่อนกลับเป็นไวรัสเฟจ (เป็นไวรัสที่สามารถฆ่าหรือควบคุมแบคทีเรียได้)
นักวิทยาศาสตร์ยังพยายามต่อไปเพื่อหาความต้องการขั้นต่ำว่าอย่างน้อยต้องมีเชื้ออะไรบ้างถึงจะฟื้นฟูระบบนิเวศน์ในลำไส้ที่ล่มสลายจากยาปฏิชีวนะได้
ปัจจุบันโปรไบโอติกส์ที่เป็นแบคทีเรียหรือยีสต์ชนิดเดียวหรือไม่กี่ชนิด อาจถูกแทนที่ด้วยคอคเทล (cocktail) ในอนาคต ที่มีส่วนผสมของเชื้อแบคทีเรีย รา ไวรัส หลาย ๆ ชนิดรวมกัน
เสมือนว่าส่งคนที่มีหลากหลายอาชีพไปฟื้นฟูบ้านเมืองอาจยังไม่พอ ต้องส่งสัตว์เศรษฐกิจ กับเมล็ดพันธุ์พืชเข้าไปด้วย
พูดง่าย ๆ ก็คือเราพยายามสร้างอุจจาระเทียมแบบพอเพียงที่ไม่ยี้มากนั่นเอง
เพราะการทำ FMT ยังค่อนข้างน่าขยะแขยง และยังมีความยากลำบากในการหา "ห่านทองคำ" ที่สะอาด ปราศจากโรคแฝง มาเป็นผู้บริจาคอุจจาระ
ขนาดนมแม่ที่ดูสะอาดกว่าเยอะ ตอนดาราเอามาแจกจ่ายยังโดนดราม่าในแง่ความปลอดภัยไปพักนึง
ผู้ที่บริจาคอุจจาระแม้ดูเหมือนมีสุขภาพดีก็ยังต้องผ่านการสัมภาษณ์หรือตอบแบบสอบถามคัดกรองในลักษณะเดียวกับการบริจาคเลือด ต้องตรวจเลือดและอุจจาระให้แน่ใจว่าไม่มีเชื้อก่อโรคซ่อนอยู่
กว่าจะหาผู้บริจาคได้คนนึงเรียกว่าต้องเสียเงินค่าตรวจไปหลายหมื่น
คนไทยส่วนใหญ่จะมีปัญหาได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนในช่วงไม่กี่เดือนที่ผ่านมา ทำให้เป็นผู้บริจาคไม่ได้ เพราะเราไม่อยากได้เชื้อเจ้าถิ่นที่ปรวนแปรหรืออาจมีเชื้อดื้อยาแฝง
บางคนผ่านการตรวจทุกขั้นตอน วันต่อมาผลการเพาะเชื้อในอุจจาระดันเจอเชื้อกลุ่มอหิวาห์
ถามไปถามมาก็ได้ความว่าทานหอยแครงลวก สุก ๆ ดิบ ๆ มา
อาหารการกินของคนไทยก็สุ่มเสี่ยงที่จะมีเชื้อก่อโรค เจ้าตัวผู้บริจาคแข็งแรงไม่มีอาการอะไร แต่ผู้รับบริจาคที่กำลังพะงาบอยู่อาจตายได้ถ้าเจอเชื้อก่อโรคเข้าไป
ปัจจุบันในประเทศที่ FMT เฟื่องฟู มีบริษัทจัดทำธนาคารอุจจาระ (stool bank) ขายอุจจาระกันเป็นล่ำเป็นสัน
ตัวอย่างเช่น OpenBiome ของอเมริกา เอาเชื้อจากอุจจาระมาแพ็คในแคปซูล เพื่อให้กลืนเข้าไปได้เหมือนยา ราคาอึแคปซูลที่ต้องทานต่อ 1 รอบการรักษาตกประมาณ 30,000 บาท
ถ้าคุณทานอาหารดี ๆ ฟิตซ้อมร่างกายให้มีสุขภาพเยี่ยมยอด อนาคตอาจมีคนรับซื้ออุจจาระของคุณทุกวัน และมีเงินตอบแทน "ค่าเบ่ง" เฉียดหมื่นต่อสัปดาห์
ถ้าเราหาวิธีแพ็คอุจจาระไม่สำเร็จ ไม่เป็นไร เราคนไทยรู้จักการประยุกต์ เอาหอยนางรมมาเลี้ยงในระบบปิด แล้วโปรยอุจจาระคุณภาพดีลงไปในน้ำ เดี๋ยวหอยก็จะกรองเชื้อในน้ำ รวบรวมแพ็คเชื้อไว้ในตัว เวลาทำ FMT ก็ให้กินหอยสด ๆ เลย (อันนี้ผมพูดเล่น)
การทำ FMT แม้จะดูแหวะสำหรับมนุษย์ แต่สำหรับสัตว์มันเป็นเรื่องปกติ ซึ่งเจอได้ใน สุนัข หนู แพนด้า นก เป็นต้น
บางครั้งมันทานอึของมันเองเพื่อปรับสมดุล บางครั้งครั้งมันทานอึตัวเองเพราะลำไส้สั้นย่อยไม่หมด ต้องเอากลับไปทานเพื่อย่อยซ้ำ
บางทีสัตว์ที่เป็นทารกก็ทานอึของพ่อแม่มันเพื่อสืบทอดเชื้อเจ้าถิ่นที่มีประโยชน์
นอกจากนี้ในสัตว์บางชนิดยังเป็นวิธีรับวิตามินบี12 อีกด้วย
สัตว์กับพืชสร้างวิตามินบี 12 เองไม่ได้ ต้องอาศัยพวกแบคทีเรีย (หรืออาร์เคีย) เป็นตัวสร้าง แต่เชื้อพวกนี้ส่วนใหญ่อยู่ในลำไส้ใหญ่ ซึ่งเป็นที่ที่ดูดซึมบี 12 ได้น้อยมาก
ปกติวิตามินบี 12 จะจับกับสารช่วยในการดูดซึม(intrinsic factor) ที้สร้างจากกระเพาะ แล้วไปดูดซึมที่ลำไส้เล็กส่วนปลาย (terminal ileum) ซึ่งถึงก่อนลำไส้ใหญ่
เนื่องจากบี 12 ที่แบคทีเรียสร้างในลำไส้ใหญ่ไม่อาจสวนทิศกลับไปที่กระเพาะหรือลำไส้เล็กเองได้ การทานอุจจาระตัวเองหรือของคนอื่นให้มันกลับมาวนผ่านกระเพาะกับลำไส้เล็กอีกครั้ง ก็เป็นวิธีการหนึ่งที่จะเพิ่มวิตามินบี 12 ให้ร่างกายได้
การที่มนุษย์รังเกียจอุจจาระ ก็น่าจะเป็นวิวัฒนาการที่บอกเรากลาย ๆ ว่า การกินอุจจาระจะมีโอกาสซวยจากเชื้อก่อโรคมากกว่าโอกาสที่จะได้รับเชื้อเจ้าถิ่นดี ๆ มาปรับสมดุล
ซึ่งก็จริงเพราะกว่าจะหาคนที่อุจจาระปลอดภัยเจอนั้นยากมาก
ถึงจะตรวจคัดกรองยังไงเราก็ยังกลัวว่าอาจมีเชื้ออันตรายที่มนุษย์ไม่รู้จักมาก่อนซ่อนอยู่
วิธีการนึงที่จะเลี่ยงปัญหานี้ ก็คือการใช้อุจจาระคนใกล้ชิดซึ่งน่าจะมีเชื้อเจ้าถิ่นคล้ายกัน ถ้ามีเชื้อก่อโรคซ่อนอยู่ก็น่าจะติดกันเองไปนานแล้ว ซึ่งคนไข้อาจจะทำใจรับได้มากกว่าเอาอุจจาระคนไม่รู้หัวนอนปลายตีนมาใส่ในตัว
แต่จะให้ดีก็ใช้อุจจาระของตัวเองนี่แหละในการฟื้นฟู (auto-FMT) จะได้ไม่ต้องกลัวเชื้อจากคนอื่น
ข้อจำกัดคือต้องเก็บตอนยังแข็งแรงดีอยู่ เช่น มีนัดผ่าตัดใหญ่ คาดว่าโอกาสสูงที่จะต้องนอนโรงพยาบาลนาน ซึ่งจะตามมาด้วยการติดเชื้อนู่น นี่ นั่น ต้องได้รับยาปฏิชีวนะในที่สุด
เราก็เก็บอุจจาระตัวเองแช่แข็งไว้ก่อนผ่าตัด พอหลังผ่าตัดได้ยาปฏิชีวนะ ก็ค่อยละลายอุจจาระตัวเองออกมาทำ FMT ฟื้นฟูเชื้อเจ้าถิ่นให้ตัวเอง
ที่พูดมานี้มีคนทำกันจริง ๆ แต่คงต้องให้ผู้เชี่ยวชาญทำ และคงยังไม่ค่อยคุ้มที่จะมาทำ auto-FMT กับคนทั่วไปที่ทานยาปฏิชีวนะกันเองเล็ก ๆ น้อย ๆ
หวังว่าหลังอ่านบทความนี้จบ ถ้าผมไปเปิดตู้เย็นตามบ้านท่านผู้อ่าน คงไม่เจอไอศกรีมเชอร์เบตหน้าตาแปลก ๆ กลิ่นตุ ๆ ในช่องแช่แข็ง
แถมท้าย จริง ๆ แล้วยังมีการศึกษาการปลูกถ่ายเชื้อเจ้าถิ่นที่อวัยวะอื่นด้วย เช่น
ปลูกถ่ายขี้มูก (sinonasal microbiota transplantation) แก้ปัญหาไซนัสอักเสบเรื้อรัง
ปลูกถ่ายน้ำลาย (oral microbiota transplantation) เพื่อแก้ปัญหาในช่องปาก แปลว่าเราอาจใช้จูบรักษาโรคได้?
ปลูกถ่ายเชื้อในช่องคลอด (vaginal microbiota transplantation) เพื่อแก้ปัญหาตกขาว... ไม่ค่อยอยากจะคิดว่าใส่เชื้อเข้าไปยังไง
อืม... บางทีการถ่ายทอดพลังวัตรหรือไอชายหญิงรักษาพิษ ในหนังจีนกำลังภายใน อาจเป็นการถ่ายทอดเชื้อเจ้าถิ่นนะเนี่ย
สุดท้ายนี้ขอตัวถอดหน้ากากกันกลิ่น ไปกินหอยนางรมแกล้มยาคูลท์ก่อน
และขออภัยอย่างยิ่ง ถ้าท่านเผลออ่านบทความนี้ระหว่างทานอาหาร
โปรดติดตามตอนถัดไป
แบคทีเรียจรจัด: ตอนที่ 8 หนีจระเข้ปะเสือ
- 22
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
