โพสต์


หนึ่งศตวรรษแห่งความอัปยศ?

ตั้งแต่ที่ได้ยินข่าวการระบาดของโรคโควิด-19 (ตอนนั้นยังไม่ได้ชื่อนี้) ที่จีนว่าค่า R0 ประมาณ 2-3 (ผู้ป่วย 1 คน แพร่เชื้อให้ผู้อื่นได้อีก 2-3 คน) และอัตราตายอยู่ที่ไม่กี่เปอร์เซ็นต์ ชื่อโรคหนึ่งก็กระเด้งขึ้นมาในโพรงสมองทันที "ไข้หวัดใหญ่สเปน" พร้อมกับขนที่ลุกซู่

ไข้หวัดใหญ่สเปนระบาดใหญ่เมื่อ 100 ปีก่อน (1918) เป็นหนึ่งในการระบาดที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์ ประมาณจำนวนผู้เสียชีวิตทั่วโลกอยู่ที่ 50-100 ล้านคน พอ ๆ กับจำนวนคนไทยในปัจจุบันทั้งประเทศ

R0 ของไข้หวัดใหญ่สเปนประมาณไว้ที่ 1.8 (ผู้ป่วย 1 คน แพร่ให้ผู้อื่นได้อีก 1.8 คน) น้อยกว่าโควิด-19 แต่มีระยะฟักตัวกับระยะที่แพร่เชื้อสั้นกว่า ส่วนอัตราตายก็พอฟัดพอเหวี่ยงอยู่ที่ไม่กี่เปอร์เซ็นต์

ไม่กี่เปอร์เซ็นต์คือความน่ากลัว เพราะคนส่วนใหญ่ไม่ตาย ป่วยไม่หนัก ก็ยิ่งออกไปแพร่เชื้อได้ง่าย หยุดยั้งยาก ถ้าป่วยกันซัก 30 ล้านคน ตายแค่ 1% ก็เท่ากับ 3 แสนคนแล้ว

ช่วงปี 1918-1919 ไข้หวัดใหญ่สเปนระบาดในไทย คาดว่ามาจากทหารที่กลับมาจากสงครามโลกครั้งที่ 1

ยุคนั้นประชากรไทย มี 8 ล้านกว่าคน ติดเชื้อนี้ ประมาณ 36.6% (โควิดอาจจะเยอะกว่านี้ เพราะ R0 สูงกว่า) ตาย 1% จากประชากรทั้งหมด (อัตราตายจากโรค 3.6%) คิดเป็นผู้ติดเชื้อ 2 ล้านกว่า ๆ เสียชีวิต 8 หมื่นกว่าคน

ประชากรไทยยุคปัจจุบัน ประมาณ 70 ล้านคน ถ้าสมมุติว่าโรคโควิด-19 นี้ ร้ายเทียบเท่าไข้หวัดใหญ่สเปน แปลว่า เราจะมีผู้ติดเชื้อหลายสิบล้าน เสียชีวิตกันประมาณ 7 แสนคน ถ้าเราทำได้ไม่ต่างจากเมื่อ 100 ปี ก่อน

เมื่อ 1 ร้อยปีก่อน เรายังไม่ทราบว่าไข้หวัดใหญ่เกิดจากไวรัส ยาต้านไวรัสไม่มี ยาปฏิชีวนะที่จะใช้กับการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนก็ไม่มี เครื่องช่วยหายใจไม่มี เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ไม่มี ความรู้ด้านโรคระบาดก็พึ่งจะตั้งไข่ และยังซ้ำเติมด้วยภาวะอดอยาก ขาดแคลนอาหาร เศรษฐกิจตกต่ำจากสงครามโลก

ตอนนี้เราได้เปรียบ เพราะมีความรู้และเทคโนโลยีดีขึ้นอย่างมาก แต่เราทำได้ดีกว่า 100 ปีที่แล้วหรือไม่

10 ปีก่อน ไข้หวัดใหญ่ 2009 ระบาด เราแทบจะหยุดยั้งมันไม่ได้เลย ความรู้ที่สะสมมาไม่ได้ถูกนำมาใช้อย่างมีประสิทธิภาพ สุดท้ายทุกคนก็ติดเชื้อกันเกือบหมด จนมันกลายเป็นไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล ขนาดว่า R0 ของเชื้อนี้ แค่ 1.4-1.6 เท่านั้น และเรามียา oseltamivir ที่ใช้ได้ผลด้วย เคราะห์ดีที่ ไข้หวัดใหญ่ 2009 ไม่ค่อยเล่นงานผู้สูงอายุ (ไว้ถ้าว่างจะอธิบายทีหลังครับว่าทำไม) อัตราตายจึงต่ำ

แล้วเจ้าโควิดที่ R0 สูงกว่ามาก อัตราตายสูงกว่า เราจะมีทางหยุดยั้งมันได้หรือ

ค่า R0 (R naught = basic reproduction number) มีหลายเพจอธิบายไปแล้ว โดยปกติหมายถึงผู้้ป่วย 1 คน แพร่ต่อให้คนอื่นได้อีกกี่คน ในประชากรที่ยังไม่มีภูมิหรือมาตรการใด

ตราบใดที่ค่า R0 มากกว่า 1 เชื้อจะทวีคูณไปเรื่อย ๆ แต่ถ้าน้อยกว่า 1 จำนวนผู้ป่วยจะลดลงจนหมดไปเอง

บางคนอาจเรียก R0 หลังมีมาตรการควบคุมโรคทั้งหลายว่า effective reproduction number (R)

คนที่มีภูมิคุ้มกัน จากการป่วย มักไม่ป่วยซ้ำ (ถ้าเชื้อยังไม่กลายพันธ์ุไปมาก) ดังนั้นถ้าโควิดมี R0 เท่ากับ 3 เมื่อมีผู้ติดเชื้อเกิน 2 ใน 3 ของประชากร (66.67%) จากที่ผู้ป่วย 1 คนแพร่ได้ 3 คน ก็จะแพร่ได้แค่ 1 คน เพราะอีก 2 คนมีภูมิจากการป่วยก่อนหน้าแล้ว R0 ก็จะค่อย ๆ ลดต่ำกว่า 1 และหยุดระบาดไปเอง

นี่คือหลักการของภูมิคุ้มกันหมู่ หรือ herd immunity ที่พูดถึงกันบ่อยช่วงที่ผ่านมา ถ้าเรามีจำนวนคนที่มีภูมิคุ้มกันมากพอ คนที่ยังไม่มีภูมิ เช่นเด็กแรกเกิด หรือผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องก็จะได้รับการป้องกันจากโรคไปด้วย

การสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ไม่จำเป็นต้องเกิดจากการติดเชื้อ จะใช้วัคซีนก็ได้ ตัวอย่างสุดยอดเชื้อที่ R0 = 15 อย่าง โรคหัด (measles) ถ้าอยากยับยั้งโรคนี้ คุณก็ต้องพยายามให้คนอย่างน้อย 14 ใน 15 คนมีภูมิคุ้มกัน

การควบคุมโรคหัดจึงต้องฉีดวัคซีนครอบคลุมให้ได้ 95% หรือมากกว่านั้น เมื่อไหร่ที่มีกลุ่มคนที่ต่อต้านการฉีดวัคซีน (anti-vaxxer) ไม่ยอมฉีดวัคซีนให้ลูก โรคหัดก็จะกลับมาอย่างง่ายดาย ซึ่งเราก็ได้เห็นข่าวอยู่เรื่อย ๆ เพราะจะมีเด็กเกิดใหม่ที่ไม่มีภูมิมารับเชื้อต่อได้

แต่ตอนนี้เราคงหวังพึ่งวัคซีนสำหรับโควิดได้ยาก ถ้าโชคดีมาก วัคซีนที่ทดลองอยู่ได้ผลดี กำลังผลิตก็ไม่น่าพอในเร็ววัน ต้องใช้เวลาอีกมากในการผลิตให้พอใช้

ขนาดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่ระบาดกันทุกปี เรามีโรงงานผลิตวัคซีนนี้อยู่ทั่วโลก ขั้นตอนการผลิตก็รู้หมดอยู่แล้ว ยังต้องใช้เวลาในการผลิตถึงครึ่งปีนับจากที่องค์การอนามัยโลกคัดเลือกสายพันธุ์สำหรับทำวัคซีนในปีนั้น ๆ ถึงจะใช้เวลาขนาดนั้นแล้ว เราก็ยังเห็นวัคซีนไข้หวัดใหญ่ขาดตลาดอยู่บ่อย ๆ

เทคโนโลยีใหม่ อย่างดีเอ็นเอและอาร์เอ็นเอวัคซีน อาจทำให้ขยายกำลังผลิตได้เร็วขึ้น แต่ก็ยังต้องรอดูประสิทธิภาพว่าจะดีจริงหรือไม่

หลังจากไข้หวัดใหญ่สเปน (Spanish Flu) ปี 1918 ยังมีการระบาดใหญ่อีกหลายรอบ เช่น

1957 Asian Flu

1968 Hong Kong Flu

2009 Swine Flu (Pandemic H1N1 2009)

ไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลที่เราเป็นกันอยู่ทุกวันนี้ ก็คือลูกหลานของ Hong Kong กับ Swine Flu นี่เอง

ถ้าตระกูลโคโรนาไวรัส ก็มี "เผาหลอก" ด้วย SARS กับ MERS มาก่อนหน้าแล้ว จนมารอบนี้จึง "เผาจริง" ด้วย COVID-19

ถ้าธรรมชาติพูดได้ คงถอนหายใจแล้วบอกเราว่า "เตือนมาไม่รู้กี่รอบแล้ว" แต่เราไม่เคยมีความพร้อมรับมือเลย

การระบาดใหญ่ที่ผมมีประสบการณ์ตรง คือไข้หวัดใหญ่ 2009 ผมเป็นคนแรกในโรงพยาบาลที่ถูกส่งไปตรวจคนไข้ที่สงสัยว่าติดเชื้อ (ติดเชื้อจริงด้วย) นั่นเป็นครั้งแรกที่เรารู้จักกับหน้ากาก N95

ผมได้นำข้อมูลการเจ็บป่วยผู้ป่วยรายแรกของโรงพยาบาลนี้มาทำ ประชุมอภิปรายเคสผู้ป่วย (case discussion conference) ซึ่งหลังจากรายงานเคส ก็ต้องมีการทบทวนความรู้ที่เกี่ยวข้องให้อาจารย์ทั้งหลายฟัง

(คิดถึงสมัยนั้น ต้องเตรียมข้อมูลทำ PowerPoint โต้รุ่งแทบทุกสัปดาห์ เพราะกว่าจะเคลียร์งานประจำวันดูคนไข้เสร็จก็จะเที่ยงคืนแล้ว กะว่าจะให้สมบูรณ์แบบไม่มีช่องโหว่ กระนั้นก็โดนเหล่าอาจารย์สับเละทุกที)

ตอนดึกไม่รู้ตีอะไร ก็ไปเจองานวิจัยหนึ่งที่ใช้ประเทศไทยเป็นแม่แบบศึกษากลยุทธในการควบคุมโรคระบาดตั้งแต่ปี 2005

สมมุติว่ามีไข้หวัดนกกลายพันธุ์จนระบาดในมนุษย์ได้ เกิดขึ้นที่จุดเดียวในชนบทห่างไกลของประเทศไทย เราจะต้องทำยังไงบ้างถึงจะควบคุมการระบาดได้

ถ้าไม่ทำอะไรเลยก็จะเป็นตามรูปข้างล่าง ระบาดไปหมดทั้งประเทศรวมถึงประเทศเพื่อนบ้านด้วย

การระบาดเริ่มจากจุดเล็ก ๆ ลามไปทั่วประเทศภายในไม่กี่เดือน ที่ R0 = 1.5 (Neil M. Ferguson et al. Nature 2005) ดูแบบวิดีโอได้ที่ Supplementary video ในหน้านี้ https://www.nature.com/articles/nature04017

ตัวบทความวิจัย ตาม link ข้างล่าง (Neil M. Ferguson et al. Nature 2005)

มาตรการหลักที่ใช้คือยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ oseltamivir เอามาให้คนที่ยังไม่ป่วยทานเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (prophylaxis) 1 คอร์ส เท่ากับ 10 เม็ดในผู้ใหญ่ (ทานวันละ 1 เม็ด 10 วัน)

มาตรการต้องเริ่มต้นโดยไม่ชักช้าภายใน 2 วันหลังจากพบผู้ป่วยรายที่ 20 โดยมีโอกาสมากกว่า 90% ที่การระบาดจะสิ้นสุดลงโดยมีจำนวนเคสน้อยกว่า 200 คน ถ้าทำตามมาตรการดังต่อไปนี้

1. กินยาป้องกันทั้งประเทศคนละ 2 คอร์ส (ยา 1.4 พันล้านเม็ด - impossible!) จะควบคุมการะบาดของโรคที่มี R0 ได้ถึง 3.6

2. กินยาป้องกันเฉพาะคนที่ใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อ เช่น อยู่บ้าน โรงเรียน ที่ทำงาน เดียวกัน จะใช้ได้ถ้า R0 ไม่เกิน 1.25

3. ปูพรมให้ทุกคนในรัศมี 5 กม.ของผู้ป่วยที่ค้นพบ ทานยาป้องกัน ควบคุมได้ถ้า R0 ไม่เกิน 1.5

4. ให้ 50,000 คนที่อยู่ในบริเวณใกล้ผู้ป่วยที่ค้นพบ ทานยาป้องกัน (รวม 5 แสนเม็ดต่อผู้ป่วยใหม่ 1 ราย) ใช้ได้ถ้า R0 ไม่เกิน 1.6

ข้อ 4 + ปิดโรงเรียน ที่ทำงาน 21 วัน ใช้ได้ถึง R0 1.7

ข้อ 4 + ปิดเมืองที่พบผู้ป่วยกันคนเข้าออกในรัศมี 5 กม. 21 วัน ใช้ได้ถึง R0 1.8

ข้อ 4 + ปิดทั้งโรงเรียน/ที่ทำงาน และปิดเมืองด้วย ใช้ควบคุมได้ถึง R0 1.9

จะเห็นได้ว่า R0 ของโควิดที่เกิน 2 นั้นยากมากที่จะคุมได้ มาตรการ social distancing (ปิดโรงเรียน ปิดที่ทำงาน ปิดเมือง) ก็เป็นเหมือนของแถม ช่วยได้ไม่มากถ้าไม่มียาป้องกัน แต่ก็ยังดีกว่าไม่ทำ

ยาสำหรับโควิดที่มีคุณสมบัติใกล้เคียงก็น่าจะเป็น favipiravir ซึ่งอย่าว่าแต่จะเอามาให้คนปกติทานป้องกันเลย แค่จะเอาไปรักษาผู้ป่วยโควิดอาการหนักยังหายากเลย

ตั้งแต่ตอนนั้นเมื่อ 10 ปีก่อนผมก็ค่อนข้างมั่นใจว่าถ้ามีการระบาดแบบเดิมอีก เราก็จะหยุดยั้งการระบาดไม่ได้เหมือนเดิม ยากมากที่จะใช้มาตรการเข้มข้นแบบในการศึกษานี้แทบจะทันทีที่พบการระบาด

ในโมเดลนี้ยังมีศูนย์กลางการระบาดตอนเริ่มต้นแค่ที่เดียวในชนบท ไม่ได้กระจายไปทั่วประเทศและอยู่ใจกลางเมืองใหญ่เหมือนไทยเราตอนนี้

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ค่าพารามิเตอร์ต่าง ๆ ที่กำหนดในโมเดลของการศึกษานี้ ย่อมมีความคลาดเคลื่อน ในชีวิตจริงอาจไม่ได้เป็นไปตามทฤษฎีก็ได้

และในโมเดลนี้ ได้กำหนดว่าความร่วมมือของมาตรการต่าง ๆ ไม่ได้ 100% มีการฝ่าฝืนหรือทำไม่ได้จริงบ้างตามธรรมชาติ

ถ้าความร่วมมือเป็น 100% ทุกคนแยกกันอยู่บ้านใครบ้านมันหมด ไวรัสจะไปแพร่ให้ใครต่อได้

ตั้งแต่แรก ๆ ที่เริ่มมีเคสติดจากคนสู่คนในไทย (เคสแท็กซี่) คนในวงการก็พูดเป็นเสียงเดียวกันว่าหยุดไม่อยู่แน่ แค่จะชะลอยังไงให้ความเสียหายน้อยที่สุด

ตอนที่เห็นเคสมันนิ่ง ๆ อยู่นาน เราก็ดีใจว่าเราคงวิตกจริตกันเกินไป บางที อากาศร้อน ๆ อย่างไทย R0 อาจจะลดเหลือแต่ 1.05 มันเลยไม่ค่อยระบาด แต่ถ้าลองคิดดูดี ๆ เวลาแพร่เชื้อมันก็มักเกิดในสถานที่ปิด เช่น ในรถ ในห้าง ในลิฟท์ ในร้านอาหาร ซึ่งก็เป็นที่ที่มีการปรับอากาศอยู่แล้ว อุณหภูมิความชื้นภายนอกมันอาจไม่มีผลอะไรมากนักโดยเฉพาะในกรุงเทพฯ

เกมมาเปลี่ยนเอาตรงความผิดพลาดเพียงครั้งเดียวที่สนามมวย ทำให้เราโกลาหลได้ถึงเพียงนี้ ซึ่งจริง ๆ เราก็มีตัวอย่างของ super spreader ที่เกาหลีใต้แล้ว แต่คนคงรู้สึกไกลตัว ไม่เชื่อว่ามันจะเกิดกับเรา มันเลยเกิดจนได้

ทุกคนก็รู้อยู่แล้วว่าการไปฉีดพ่นน้ำยาฆ่าเชื้อในสนามมวยก็แค่ฆ่าเชื้อเก่าที่ติดอยู่บนพื้นผิว ซึ่งเชื้อพวกนี้พอข้ามวันไปโอกาสจะยังติดต่อได้ก็น้อยมากอยู่แล้ว จึงไม่ได้ช่วยอะไรมาก เพราะถ้าเชื้อจะแพร่ มันก็แพร่ตอนที่คนมาแออัดอยู่รวมกันอยู่ดี จะทำความสะอาดก่อนหน้านี้ยังไงก็ไม่มีผล

เป็นการง่ายที่เราจะย้อนกลับไปตำหนิความผิดพลาดที่เกิดขึ้นไปแล้ว การที่เราปล่อยให้สนามมวยเปิดทั้งที่รู้ว่ามีความเสี่ยง ก็ถือความประมาทเช่นกัน (เข้าใจว่ามีคนทักท้วง แต่ไม่แรงพอที่จะทำให้ผู้จัดเปลี่ยนใจได้)

ถ้ามองโลกในแง่ดี เหตุการณ์นี้ช่วยให้เกิดการตื่นตัว คงไม่มีใครกล้าจัดงานที่มีคนแออัดแบบนี้อีก ใครจะไปรู้ว่าถ้าไม่มีเรื่องที่สนามมวย อาจไปเกิด super spreader ที่อื่นที่คนแออัดยิ่งกว่า เลวร้ายกว่านี้ก็เป็นได้

ไม่รู้ว่าไวรัสมันปรับตัวได้ดีขึ้นด้วยหรือเปล่า R0 ของเชื้อนี้ในไทยจริง ๆ แล้วเป็นเท่าไหร่กันแน่ก็ยังไม่ทราบ

แน่นอนว่าบุคลากรทางการแพทย์ก็อยากเห็นมาตรการที่เด็ดขาดออกมาให้เร็วที่สุด ยิ่งหละหลวม ยิ่งช้าในตอนแรก ก็ยิ่งควบคุมการระบาดและความเสียหายยาก ทำให้ยิ่งต้องใช้มาตรการที่เข้มงวดขึ้น กินเวลานานขึ้นเรื่อย ๆ เสียหายหนักขึ้นไปอีก เหล่าบุคลากรก็คอยไปกระทุ้งผู้มีอำนาจอยู่เรื่อย ๆ

ถ้าไม่ใช้มาตรการที่เหมาะสมแต่แรก สุดท้ายเราจะถูกบังคับให้ใช้มาตรการที่เข้มงวดมากขึ้นไปอีก สิ้นเปลืองและเสียหายยิ่งขึ้นในภายหลัง ที่มา: https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56

ฝ่ายผู้มีอำนาจก็คงยื้อไว้ด้วยความกังวลว่าเศรษฐกิจจะพัง บุคลากรการแพทย์ก็จะมองว่า พังก็พัง ถ้ายังไม่ตายก็มีโอกาสแก้ไขได้ ไว้ออกมาตรการเยียวยาก็น่าจะพอผ่านไปได้ โดยหวังว่าจะไม่มีผู้ฆ่าตัวตายเซ่นพิษเศรษฐกิจมากนัก

ปัญหานึงที่ทำให้คนลังเลที่จะ lock down ทุกสิ่ง คือถ้ามันเจ็บแล้วจบก็คงดี แต่เรารู้ว่ามันจะไม่จบ เพราะเมื่อไหร่ที่เราลดมาตรการ โรคมันจะกลับมาระบาดอีก ก็เลยเกิดความคิดว่า จะ lock down ไปทำไม เศรษฐกิจพังย่อยยับ เสร็จแล้ว สุดท้ายโรคก็กลับมาระบาดต่อเหมือนเดิม ก็ปล่อยมันระบาดไปเลยไม่ดีกว่าหรือ

มีบทความที่เสนอแนวทางได้น่าสนใจ ของคุณ Tomas Pueyo เมื่อ 20 มีนาคมที่ผ่านมา (แต่ไม่ใช่ peer review ไม่ได้ผ่านการตรวจสอบความถูกต้อง ควรอ่านด้วยความระมัดระวัง)

บทความนี้ไม่เห็นด้วยกับการใช้มาตรการ mitigation (บรรเทา) ที่เราทำกันอยู่ คือลด R0 ได้บ้าง แต่ยังสูงกว่า 1 การระบาดยังคงอยู่ จำนวนผู้ป่วยยังเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แต่จะทยอยกันป่วยช้าลง ทำให้การระบาดกินระยะเวลายาวนานขึ้น จำนวนผู้ป่วยต่อวันก็จะลดลง แม้ว่าจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดอาจลดจากเดิมไม่มาก

ซึ่งยังไงก็ดีกว่าไม่ทำอะไรเลย แต่เขาว่าไม่ดีพอ เพราะทุกประเทศเหมือนกันหมด คือเตียง ICU มีจำกัดมาก ถึงจะลดจำนวนเคสต่อวันได้บ้าง ยังไงเคสก็ล้น ICU ตายกันเพียบอยู่ดี

การแพทย์ของเราค่อนข้างดีก็จริง แต่เมื่อเผชิญกับคลื่นผู้ป่วยแบบสึนามิ ระบบสาธารณสุขถึงมีก็เหมือนไม่มี ความได้เปรียบของ 100 ปีที่ผ่านมาจะหายวับไปทันที เสมือนเราย้อนกลับไปในยุคไข้หวัดใหญ่สเปน

ด้วยจำนวนแพทย์ 1 คน ต่อ ประชากร 2000 คน ถ้ามีผู้ติดเชื้อซักครึ่งหนึ่ง 1000 คน มีผู้ป่วยวิกฤตซัก 100 คน ในช่วงเวลาสั้น ๆ ไม่ถึงเดือน แพทย์คนเดียวจะทำอะไรได้

ถ้านับเฉพาะแพทย์ที่ชำนาญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ เช่น แพทย์โรคปอด แพทย์เวชบำบัดวิกฤต แพทย์โรคติดเชื้อ ทั้งของผู้ใหญ่และเด็ก ยิ่งมีจำนวนน้อยนิดสุด ๆ ส่วน อายุรแพทย์ กุมารแพทย์ ก็พอไหว แต่ถ้าเป็นแพทย์ทั่วไป หรือสาขาอื่นจะลำบากถ้าเจอผู้ป่วยอาการหนัก

ขีดสีแดงแนวราบด้านล่างคือจำนวนเตียง ICU อันน่าอนาถ (ของ UK ส่วนของไทยน่าจะถือว่าติดลบ) เมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยอาการหนักที่จะเกิดขึ้นด้วยมาตรการที่มีความเข้มข้นต่าง ๆ กัน ที่มา: https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56

แนวทางที่บทความดังกล่าวเสนอคือ

1. Hammer (ทุบให้ราบ) ใช้เทคนิค suppression (ยับยั้ง) คือใช้มาตรการขั้นเด็ดขาดที่สุดที่ทำได้ ทำให้ R0 ต่ำกว่า 1 ให้ได้ ยิ่งต่ำยิ่งดี ในช่วงเวลาไม่กี่สัปดาห์ถึงเดือนจะควบคุมการระบาดได้ ขึ้นกับว่าเริ่มมาตรการได้เร็วแค่ไหน และลด R0 ได้ต่ำเพียงใด เมื่อจำนวนผู้ป่วยลดเหลือน้อยมาก จึงเข้าสู่ขั้นถัดไป

2. Dance (เต้นประคอง) เพื่อไม่ให้การระบาดกลับมา เราไม่สามารถยกเลิกมาตรการทั้งหมดทันทีทันใด แต่เพื่อให้ระบบเศรษฐกิจฟื้นตัวได้ และผู้คนกลับมาใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงปกติ เราสามารถผ่อนปรนมาตรการ เต้นขึ้นเต้นลงมากบ้างน้อยบ้างตามความเสี่ยงของชุมชนนั้น ๆ เพื่อเลี้ยงให้ค่า R0 ต่ำกว่า 1 เพียงเล็กน้อยก็พอ ยื้อกันไปยาว ๆ ซึ่งเป็นไปได้ถ้าในขณะนั้นมีผู้ป่วยไม่กี่สิบราย ไม่ใช่เป็นพันเป็นหมื่นแบบปัจจุบัน

ตัวอย่างมาตรการของการควบคุมค่า R (ในรูปยังเป็นแค่ค่าสมมุติ) ที่มา: https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56

แล้วจะยื้อไปทำไม? หยุดเมื่อไหร่การระบาดก็กลับมา อย่างนี้ไม่ต้องยื้อกันชั่วชีวิตเลยหรือ

คำตอบคือเพื่อซื้อ "เวลา"

ใครว่า "เวลา" คือความเท่าเทียม ในยุคของไข้หวัดใหญ่สเปนเมื่อ 100 ปีก่อน ถึงปิดเมืองสนิท ซื้อเวลาไปได้ 1 ปี ก็แทบไม่มีอะไรเกิดขึ้น อาจจะมีคนพยายามทำวัคซีนจากแบคทีเรีย เพราะยุคนั้นคิดว่าไข้หวัดใหญ่เกิดจากแบคทีเรีย ถ้าเปิดเมืองเมื่อไหร่ก็ "เละ" เมื่อนั้น

แต่ในปัจจุบัน เวลา 3 เดือน 6 เดือนที่เรายื้อไว้ได้ จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมหาศาล นอกจากความรู้ความเข้าใจที่เพิ่มขึ้น สิ่งที่เราเห็นเป็นรูปธรรม ว่ามันจะดีขึ้นแน่ ๆ คือ ชุดตรวจโรค ยา และอุปกรณ์ป้องกัน

ชุดตรวจโรคจะมีประสิทธิภาพดีขึ้นเรื่อย ๆ ถูกลงและเข้าถึงได้ง่าย ทำให้เราสามารถรักษา กักตัว ควบคุมโรคได้แต่เนิ่น ๆ

สำหรับยา อย่าง favipiravir ที่ข้อมูลเบื้องต้นดูดี แต่ปัจจุบันเรามีอยู่จำกัด ทำให้ต้องเลือกใช้ในผู้ป่วยที่ความเสี่ยงสูง หรือเริ่มมีปอดบวม ซึ่งผิดหลักวิชาการอย่างยิ่ง แต่มันมีไม่พอจะให้กับผู้ป่วยทุกคน จึงให้ทุกคนไม่ได้

หลักการรักษาโรคติดเชื้อ คือต้องให้ยาให้เร็วที่สุด ยิ่งถ้าเป็นไวรัสที่ทำให้เจ็บป่วยฉับพลันยิ่งต้องรีบ อย่าง oseltamivir ที่ใช้รักษาไข้หวัดใหญ่จะได้ผลดีถ้าให้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังเริ่มป่วย ถ้าให้ช้ากว่านั้นจะได้ประโยชน์น้อย

เพราะไวรัสของระบบทางเดินหายใจ ส่วนใหญ่จะเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วแค่ช่วงแรกของการเจ็บป่วย หลังจากนั้นภูมิคุ้มกันจะเข้าตะลุมบอน ทำให้จำนวนไวรัสลดลงอย่างรวดเร็ว ช่วงท้ายก็จะเหลือแต่ซากศพของไวรัสกับการอักเสบของเนื้อเยื่อที่ยังอยู่ ให้ยาต้านไวรัสก็ไม่รู้จะไปรักษาอะไร

เคสโควิดที่อาการหนัก ส่วนใหญ่จะไปแย่เอาช่วงประมาณหลังวันที่ 5-7 ซึ่งอาการจะทรุดลงอย่างรวดเร็ว จนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ปอดเต็มไปด้วยการอักเสบ แต่เชื้อไวรัสลดจำนวนลงแล้ว การให้ยาช่วงนี้จึงอาจไม่ทัน และได้ประโยชน์ไม่เต็มที่

ถ้าเรามียาพอ ก็สามารถให้ได้กับทุกเคสทันทีที่รู้ว่าป่วย ไม่ต้องรอให้แย่ หรือไม่จำเป็นต้องเป็นกลุ่มเสี่ยง ความน่ากลัวของโรคนี้ก็จะลดน้อยลง โอกาสเสียชีวิตน้อยลง และการให้ยาแต่แรกยังช่วยลดจำนวนไวรัส ทำให้การแพร่เชื้อลดลง (R0)

ทั้งหมดนี้จะเกิดได้ ต้องมี "เวลา" พอให้เพิ่มกำลังการผลิตยา และจำนวนผู้ป่วยต้องไม่มากเกินไป ซึ่งเราสามารถลดจำนวนผู้ป่วยได้ด้วยมาตรการ suppression

ในอนาคตเราอาจมียาเหลือพอให้คนปกติที่ใกล้ชิดผู้ป่วยทานป้องกันไปด้วย ก็ยิ่งลดการแพร่ระบาดได้ดี นี่ยังไม่นับยา remdesivir ที่รอจ่อคิว และยาอื่น ๆ อีกด้วย

ส่วนเรื่องการดื้อยาต้านไวรัสในระดับประเทศ ยังไม่ต้องเป็นห่วงมาก จริง ๆ ยังไม่มีข้อมูลสำหรับโคโรนาไวรัส แต่อย่างน้อยถ้าเทียบกับในไวรัสไข้หวัดใหญ่ การดื้อยาต้านไวรัส ไม่สัมพันธ์กับการใช้ยามากหรือน้อย ไม่เหมือนแบคทีเรียที่ยิ่งใช้ยาปฏิชีวนะมากก็ยิ่งดื้อมาก

บทจะดื้อยา ไวรัสไข้หวัดใหญ่มันก็พร้อมใจกันดื้อทั้งทวีปหรือทั้งโลก บทจะไม่ดื้อมันก็ไม่ดื้อเลย โดยไม่สนอัตราการใช้ยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ว่าจะมากหรือน้อยในแต่ละประเทศหรือภูมิภาค

และแน่นอนว่าหน้ากาก แอลกอฮอล์ อุปกรณ์ป้องกัน เราผลิตเพิ่มได้อยู่แล้ว ขอแค่มี "เวลา" การควบคุมโรคก็จะทำได้ดีขึ้น

ขอให้ยื้อจนวัคซีนมาเราก็จะยุติการระบาดได้ในที่สุด (แต่มันอาจกลายพันธุ์กลับมาใหม่ต้องอัพเดตวัคซีนกันทุกปีแบบไข้หวัดใหญ่ก็เป็นได้)

มาตรการ hammer & dance ในช่วงหน้าสิ่วหน้าขวานนี้ค่อนข้างถูกใจผม เพราะมันตรงกับหลักการรักษาโรคติดเชื้อในภาวะวิกฤต (broad-spectrum & de-escalation)

ถ้าเราเปรียบประเทศที่เกิดโรคระบาดเป็นร่างกายที่ติดเชื้อ และมาตรการควบคุมเปรียบได้กับยา เวลาเราจะให้ยาฆ่าเชื้อ เราจะประเมินว่าสถานการณ์ของโรคติดเขื้อนั้นเป็นอย่างไร

ถ้าร่างกายยังแข็งแรงดี โรคดำเนินช้าค่อยเป็นค่อยไป เราไม่ต้องรีบให้ยา จับเชื้อให้ได้ก่อนว่าเป็นตัวอะไร แล้วค่อยให้ยาที่จัดการเชื้อนั้นตรง ๆ (narrow-spectrum) การให้ยาแรง ไปมั่ว ๆ ก่อนที่จะจับเชื้อได้ รังแต่จะก่อให้เกิดปัญหาเชื้อดื้อยาเปล่า ๆ

แต่ถ้าอาการหนัก การดำเนินโรคแย่ลงอย่างรวดเร็ว ไม่มีเวลาให้รอเพาะหรือตรวจหาเชื้อ เราต้องให้ยาไปเลย (empirical antibiotics)โดยยังไม่แน่ใจว่าเป็นเชื้ออะไร จึงต้องให้ยาค่อนไปทาง "เว่อร์" (broad-spectrum) เพื่อให้มั่นใจว่าครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้ทั้งหมด ถ้าพลาดอาจไม่มีโอกาสให้แก้ตัวอีก เพราะคนไข้จะตายได้ถ้าให้ยาที่ฆ่าเชื้อไม่ได้

แล้วพอผลเพาะเชื้อขึ้น เราค่อยลดความ "เว่อร์" ของยาลง (de-escalation) เอาแค่พอใช้ฆ่าเชื้อนั้นได้ก็พอ

ตอนนี้อาการของประเทศเราเข้าขั้นลูกผีลูกคน R0 จริง ๆ เป็นเท่าใดก็ไม่ทราบ แต่ไม่มีโอกาสให้ค่อย ๆ ลองผิดลองถูกแล้วว่าต้องทำแค่ไหนถึงจะพอดี มาตรการอะไรที่ทำได้ควรจะงัดออกมาใช้ให้หมด เอาให้เว่อร์ที่สุดที่เป็นไปได้ อย่างน้อยควรเทียบเท่ามาตรการของจีนหรือเกาหลีใต้ช่วงวิกฤต เพื่อ suppress R0 ให้ต่ำที่สุด ยิ่งต่ำก็ยิ่งจบเร็ว ต้องหักหัวกราฟการติดเชื้อลงให้ได้

ผลพวงจากความเว่อร์ของยาปฏิชีวนะคงเป็นเชื้อดื้อยา ส่วนความเว่อร์ของ social distancing ก็คงเป็นความเสียหายทางเศรษฐกิจ

เมื่อคุมสถานการณ์ได้แล้ว เราค่อยมาลดความเว่อร์ของมาตรการลง (de-escalation หรือ dance) เอาแค่พอควบคุม R0 ไม่ให้เกิน 1 แต่ยังดำเนินชีวิตได้ใกล้เคียงปกติ โดยเศรษฐกิจพอไปได้

น่าสนใจว่าโรคระบาดเป็นภัยพิบัติที่ฉีกกระชากหน้ากากแสดงตัวตนของมนุษย์ได้เป็นอย่างดี

ความรอบคอบ-ความประมาท ความเสียสละ-ความเห็นแก่ตัว ความเห็นอกเห็นใจ-การเหยียบย่ำซ้ำเติม ความจริงใจ-การหลอกลวง ฯลฯ ปรากฏขึ้นมาให้เห็นทุกวี่วัน ตั้งแต่บุคคลธรรมดาขึ้นไปจนถึงผู้นำประเทศ

ไวรัสไม่ได้สนว่าคุณจะเชื้อชาติอะไร เป็นคนดีหรือเลว รวยหรือจน เสื้อสีอะไร มันเป็นเพียงเครื่องจักรสังหารไร้อัตตา ที่พยายามเพิ่มจำนวนเท่านั้น มันไม่เข้าข้างใคร มันไม่สนใจความขัดแย้งไร้สาระที่มนุษย์สมมุติขึ้นเอง

มันจึงเปรียบได้กับศัตรูของมวลมนุษยชาติ ที่ทุกประเทศควรจะผนึกกำลังร่วมใจกันสู้ ถ้าเราพอไหว ที่อื่นแย่หนัก เราก็ส่งกำลังคน สิ่งจำเป็น ไปช่วย พอเขาฟื้นตัว เราอาจกำลังทรุด เขาก็กลับมาเป็นฝ่ายช่วยเราได้ เพราะมิตรภาพที่เราหยิบยื่นให้กันในยามวิกฤต ย่อมเป็นที่ซาบซึ้ง

วิกฤตนี้น่าจะเป็นโอกาสอันดีในการประสานรอยร้าวทั้งระหว่างประเทศและในประเทศ หรือแม้กระทั่งในชุมชนหรือครอบครัว แต่ผู้นำบางประเทศยังมีเวลาทำสงครามน้ำลายกัน ใส่ร้าย เหยียดกัน สร้างความแตกแยก เหมือนกับว่าสถานการณ์ตอนนี้ยังไม่แย่พอ ดูแล้วก็ชวนหดหู่

เรื่องนี้ไม่ได้เป็นแค่ดรามาสวยหรู แต่เป็นความจริง โรคระบาดระดับ pandemic แต่ละประเทศไม่สามารถเอาตัวรอดเพียงประเทศเดียวได้ การที่ยังมีการระบาดที่อื่นอยู่สุดท้ายมันจะวกกลับมาทำร้ายเรา

การที่เรากันแต่คนนำเชื้อเข้า แต่ไม่กันคนส่งเชื้อออกเท่าที่ควร สุดท้ายผู้ติดเชื้อที่รั่วไหลออกนอกประเทศ อาจก่อให้เกิดการระบาดในประเทศที่ผู้ติดเชื้อเข้าไปหากมาตรการที่นั่นไม่เข้มแข็งพอ สุดท้ายการระบาดนั้นจะวกกลับมาโจมตีเราให้ตายตกตามกันไป

ดูได้ตามโมเดลกรณีเชื้อรั่วออกไปยังประเทศเพื่อนบ้านตามรูปข้างล่าง ต่อให้มียาต้านเหลือเฟือในการใช้สกัด สุดท้ายเชื้อจะกลับมาถล่มประเทศไทย

การระดมยาต้านสะกัดการติดเชื้อแก่ผู้อยู่รอบ ๆ 50,000 คอร์สต่อผู้ติดเชื้อใหม่ 1 ราย จะต้านไว้ได้ไม่นาน หากเชื้อรั่วออกนอกประเทศ มันจะกลับมาอยู่ดี (Neil M. Ferguson et al. Nature 2005) ดูแบบวิดีโอได้ที่ Supplementary video ในหน้านี้ https://www.nature.com/articles/nature04017

องค์ความรู้ที่จะใช้ในการควบคุมการระบาดเรามีอยู่แล้ว สิ่งที่จะทำให้มันได้ผลคือ

1. ความจริงจังในการบังคับใช้ของผู้มีอำนาจหน้าที่

2. ความร่วมมือของทุกคน

สิ่งนี้จะเป็นตัวตัดสินว่า 100 ปีที่ผ่านมานับจากการระบาดของไข้หวัดใหญ่สเปน จะถือว่าเป็น

"หนึ่งศตวรรษแห่งความภาคภูมิ" ที่เราเอาขนะโรคระบาดได้ด้วยความรู้ที่สั่งสมมาจากบรรพบุรุษ และการรวมใจเป็นหนึ่ง

หรือ

"หนึ่งศตวรรษแห่งความอัปยศ" ที่เราพ่ายแพ้ต่อโรคระบาดอย่างหมดรูป ไม่ต่างกับเมื่อ 100 ปีก่อน เหมือนไม่ได้เรียนรู้อะไรเลย ปล่อยให้การสังเวยชีวิตของคนนับล้านในอดีตเสียเปล่า

บางประเทศทำ "สำเร็จ" ไปแล้ว ในขณะที่บางประเทศก็ "เละ" ไปแล้ว

เรากำลังอยู่จุดหัวเลี้ยวหัวต่อ และทุกท่านเป็นผู้เลือกว่าเราจะไปในทิศทางใด

ถ้าท่านเห็นว่ามาตรการของทางรัฐยังไม่เข้มแข็งพอ ก็จงชดเชยด้วยการเข้มงวดกับตัวเองให้เต็มที่ในการปกป้องตัวเองและสังคมรอบข้าง ให้ความร่วมมือให้ "เว่อร์" ยิ่งกว่าที่สังคมคาดหวัง อย่าให้มีคำว่า "ไม่น่าเลย" เกิดขึ้น

เมื่อความผิดพลาดที่สนามมวยเพียงครั้งเดียวสามารถทำให้เราสะบักสะบอมได้ถึงเพียงนี้ การทำถูกต้องเพียงครั้งเดียวของทุกท่านอาจเป็นสิ่งที่ฉุดรั้งประเทศเราขึ้นจากหายนะก็เป็นได้

ใครจะรู้ว่า ที่ผ่านมาในอดีตหรือที่กำลังจะเกิดในอนาคตก็ตาม ถ้าท่านฝ่าฝืนคำแนะนำหรือข้อบังคับ ไปรวมกลุ่มหรือที่เสี่ยงกัน แล้วเกิดการติดเชื้อขึ้นมา จะไม่เกิดเหตุการณ์ super spreader อีก

การที่ท่านให้ความร่วมมือกับมาตรการ social distancing อาจช่วยประเทศนี้ไว้แล้วนับครั้งไม่ถ้วน

สุดท้ายนี้ขอให้ทุกท่านรอดจากบททดสอบสุดโหดของธรรมชาติที่ท้าทายความเป็นมนุษย์ในตัวเรา

ถ้าเราตายทุกอย่างก็จบ แม้เศรษฐกิจจะย่อยยับ ตราบใดที่ยังไม่ตายเราจะแข็งแกร่งขึ้น

“That which does not kill us, makes us stronger.” Friedrich Nietzsche

References:

โพสต์ที่เกี่ยวข้อง
ความคิดเห็น
เกษตรเอส
เป็นกำลังใจให้คุณหมอครับ เขียนดีมากเลย
20 พ.ค. เวลา 10:41
บทเรียนจากเชื้อโรค
ขอบคุณมากครับ
20 พ.ค. เวลา 13:22
1
Cherdchai
ผมอ่านไปเมื่อเดือนที่แล้ว ชอบมากครับ เขียนได้ดีมาก มานึกคำถาม ที่อยากถามได้ว่า ค่า R0 มีวิธีคำนวณ อย่างไรครับ
23 เม.ย. เวลา 14:09
บทเรียนจากเชื้อโรค
อันนี้ตอบยากครับ มีหลายวิธี ขึ้นกับ ช่วงของการระบาดและสมมุติฐานที่ใช้ มีหลายสูตร เช่น คำนวณจาก attack rate, exponential growth, ฯลฯ ปกติเรายกให้เป็นหน้าที่นักระบาด แต่ถ้าสนใจจริง ๆ ลองดูในนี้ครับ https://bmcmedinformdecismak.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6947-12-147
2 พ.ค. เวลา 14:19
1
Cherdchai
ขอบคุณมากครับ
2 พ.ค. เวลา 14:19
kunarak
บทความดี ให้ความรู้มากมาย เข้าใจง่าย และนำไปใช้งานทั้งส่วนตัวและส่วนรวม เป็นประโยชน์ ต่อทุกคน ขอเป็นกำลังใจคุณหมอผู้เขียนบทความ ยังมีเวลามาตอบคอมเมนท์ แต่ละคน ขอบคุณมากๆๆ
16 เม.ย. เวลา 15:55
บทเรียนจากเชื้อโรค
ขอบคุณสำหรับกำลังใจครับ
2 พ.ค. เวลา 16:17
Koko Pot
ที่ไข้หวัดใหญ่ 2009 ไม่ค่อยเล่นงานผู้สูงอายุ เพราะกลุ่มนี้เคยติดโรคหวัดสายพันธุ์คล้ายกันมาหลายสิบปีก่อนตอนเป็นหนุ่มสาวจึงมีภูมิ ใช่ไหมครับ คล้ายๆกับที่ฟังมาเครื่อง spanish flu ทำให้คนหนุ่มสาวเสียชีวิตมากกว่าคนชรา
9 เม.ย. เวลา 17:22
บทเรียนจากเชื้อโรค
คนสูงอายุจะทันปลายยุคของ Spanish flu เลยพอมีภูมิกับ flu 2009 ที่จัดได้ว่าเป็นเศษเสี้ยวของ Spanish flu ที่เดินทางข้ามเวลามา ส่วน Spanish flu ทำให้คนหนุ่มสาวเสียชีวิต เป็นประเด็นเรื่องของ original sin ต้องขยายความกันเยอะ ไว้จะเขียนเป็นบทความครับ
2 พ.ค. เวลา 14:26
กลอนพาไป
สุดยอดเลยครับ
9 เม.ย. เวลา 15:40
2 พ.ค. เวลา 14:26
Manoch KN
ชอบมากครับ ผมมาอ่านซ้ำรอบสองแล้ว
6 เม.ย. เวลา 15:37
1
กลอนพาไป
เยี่ยมครับๆ
9 เม.ย. เวลา 15:40
บทเรียนจากเชื้อโรค
ขอบคุณครับ ขอบคุณครับ (2 รอบ)
2 พ.ค. เวลา 14:27
Gibb Mueantalay
ขอบคุณค่ะ สำหรับข้อมูลที่เรียบเรียงมาอย่างดี
31 มี.ค. เวลา 15:33
บทเรียนจากเชื้อโรค
ด้วยความยินดีครับ
2 พ.ค. เวลา 14:27
Pathomchai Tuan Gajasuta
ธรรมชาติกำลังสร้างสมดุล ผู้รอดชีวิต คือ ผู้ที่ธรรมชาติคัดเลือกเเล้วที่จะได้อยู่ต่อ... กระบวนการ/วิธีการ ที่เราจะจัดการ จุดแข็ง จุดอ่อน ปัญหา อุปสรรค มันมี ... ทุกอย่างมันไม่มีแบบแผนตายตัว... ปัจจัยภายใน/ภายนอก สิ่งเร้า มันเป็นพลวัต...อยู่ที่ตัวเราจะต้องรอดในวิกฤตินี้ให้ได้
31 มี.ค. เวลา 04:01
1
9 เม.ย. เวลา 15:41
บทเรียนจากเชื้อโรค
เป็นบททดสอบความเป็นมนุษย์ครับ
2 พ.ค. เวลา 14:33
ทำไม..ทัมมัย
ขอบคุณมากครับสำหรับบทความ ทำให้เข้าใจในสิ่งที่ไม่เข้าใจหลายเรื่องครับ
30 มี.ค. เวลา 17:13
บทเรียนจากเชื้อโรค
ขอบคุณเช่นกันที่มาอ่านครับ
2 พ.ค. เวลา 14:29
30 มี.ค. เวลา 10:05
2 พ.ค. เวลา 14:29