ข้อพิพาทประกันชีวิต กรมธรรม์คุ้มครอง “โรคมะเร็ง”
ผู้เอาประกันภัยรายหนึ่งทำสัญญาประกันชีวิตกรมธรรม์ ”คุ้มครองโรคมะเร็งวงเงินทุนประกัน 500,000บาท ”ซึ่งผู้เอาประกันภัยได้ทำประกันภัยไว้ 2 กรมธรรม์ เป็นทุนประกันภัยรวมทั้งสิ้น 1,000,000 บาท ระหว่างสัญญาประกันชีวิตในเดือนมิถุนายน ปี 2557 ผู้เอาประกันภัยมีเม็ดคล้ายสิวขึ้นที่คางหนึ่งเม็ด จึงไปพบเเพทย์และแพทย์ทำการอัลตร้าซาวด์ ในเดือนกรกฎาคม ปี 2557 ผลตรวจออกมาพบว่าเป็นเนื้องอกในต่อมน้ำลาย ขนาด 0.8 มิลลิเมตร และแนะนำให้ผ่าตัดทันที ซึ่งหากปล่อยไว้อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ผู้เอาประกันภัยจึงทำตามการเเนะนำของเเพทย์เข้ารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งในวันที่ 21 สิงหาคม 2557 ผลทางเอกสารของพยาธิวิทยาระบุถึงก้อนเนื้อที่ผ่าตัดออกมาปรากฎว่าเป็น ”โรคมะเร็งในต่อมน้ำลาย”
ในเดือนกันยายน ปี 2557 ผู้เอาประกันภัยจึงได้มีการยื่นเบิกขอค่าสินไหมทดแทนแก่บริษัทประกันภัย ปรากฎว่าบริษัทประกันชดใช้ค่าสินไหมให้จำนวนเงินเพียง 100,000 บาท กล่าวคือ บริษัทประกันภัยชดใช้เพียงเเค่ 10 เปอร์เซ็นของทุนประกัน โดยอ้างตามเงื่อนไขว่าถ้าไม่ใช่มะเร็งระยะลุกลามจะจ่ายเงินเพียงเเค่ 10 เปอร์เซ็นของทุนประกัน ซึ่งเหตุผลว่าลุกลามหรือไม่ลุกลามนั้น บริษัทประกันภัยจะพิจารณาจากผลตรวจในเอกสารทางพยาธิวิทยาเท่านั้น โดยในเอกสารของผู้เอาประกันภัยระบุเพียงว่า “Adenoid cystis carcinoma” แปลว่า “มะเร็งชนิดหนึ่ง” เท่านั้น จึงเป็นผลให้บริษัทประกันภัยนำมากล่าวอ้างเช่นนี้มาตลอด ตั้งเเต่ชั้นผู้เอาประกันภัยได้ร้องเรียนที่บริษัทประกันเองกับร้องเรียนที่คุ้มรองสิทธิของคปภ. ทางบริษัทประกันภัยก็อ้างเช่นนั้นมาตลอด ต่อมาเมื่อผู้เอาประกันภัยเห็นว่าไม่ได้รับความเป็นธรรมจากบริษัทประกัน จึงติดต่อผ่านสำนักงานของทนายตั้มให้เป็นผู้ดำเนินการแทนและได้นำเรื่องเข้าสู่อนุญาโตตุลาการของ คปภ.
ทนายตั้มได้ยื่นคำเสนอข้อพิพาทและทางบริษัทประกันภัยได้ยื่นคำคัดค้านต่ออนุญาโตตุลาการว่าผู้เอาประกันภัยไม่ได้เป็นมะเร็งต่อมน้ำลายในระยะลุกลามจริง โดยอ้างผลตรวจในเอกสารทางพยาธิวิทยาของผู้เอาประกันภัยระบุเพียงว่า “Adenoid cystis carcinoma” แปลว่า “มะเร็งชนิดหนึ่ง” เท่านั้น จึงจ่ายผลประโยชน์ให้แก่ผู้เอาประกันภัยในอัตราร้อยล่ะสิบของวงเงินทุนประกัน 1,000,000 บาท ทนายตั้มได้มีการสืบพยาน โดยมีใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่าเป็นมะเร็งในต่อมน้ำลายระยะลุกลามพร้อมกับมีแพทย์ผู้รักษาผู้เอาประกันภัยมาอธิบายลักษณะของมะเร็งดังกล่าวและมีการยืนยันว่าเป็นผู้เอาประกันภัยมีเชื้อมะเร็งต่อมน้ำลายระยะลุกลามจริง ซึ่งธรรมชาติของมะเร็งชนิดนี้มีโอกาสลุกลามไปที่ปอดมาก อีกทั้งมีผลการตรวจทางรังสีวิทยาโดย PET/CT Scan Report พบว่าบริเวณปอดผิดปกติโดยพบตุ่มขนาด 0.5 เซนติเมตรที่บริเวณกลีบปอดบนข้างขวา จึงเห็นได้ชัดว่ามีการลุกลามไปยังอวัยวะอื่นในร่างกายเเล้ว และทนายตั้มนำสืบให้เห็นอีกว่าในเอกสารทางพยาธิวิทยาของผู้เอาประกันภัยที่ระบุเพียงว่า “Adenoid cystis carcinoma” แปลว่า “มะเร็งชนิดหนึ่ง” นั้นปกติการรายงานผลการตรวจของแพทย์ดังกล่าวจะรายงานเฉพาะส่ิงที่ปรากฏจะไม่มีรายงานโดยให้ความเห็นลงไปด้วยและสิ่งที่บ่งบอกว่าลุกลามหรือไม่นั้น มิใช่อาศัยผลตรวจของพยาธิวิทยาแต่เพียงอย่างเดียว แต่ยังมีองค์ประกอบอื่นด้วย ดังนั้นอนุญาโตตุลาการวินิจฉัยแล้วว่าผู้เอาประกันภัยมีสิทธิในการเรียกร้องได้ และชี้ขาดให้บริษัทประกันภัยต้องชดใช้ค่าสินไหมส่วนขาดแก่ผู้เอาประกันภัยจำนวน 900,000 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 15 ต่อปี นับตั้งแต่วันถัดจากวันยื่นคำเสนอข้อพิพาทนี้
ที่นำมายกตัวอย่างนี้เพราะเห็นว่ายังมีผู้เอาประกันภัยหลายรายที่ยินยอมตกลงรับค่าสินไหมทดแทนตามที่บริษัทประกันภัยนำจ่าย โดยไม่ทราบว่าจริงๆ แล้วตนยังสามารถเรียกร้องค่าสินไหมส่วนที่ขาดได้ ในกรณีที่ไม่ได้รับความเป็นธรรมจากบริษัทประกันภัย
— เพจทนายตั้ม ค่าชดเชย ค่าสินไหมประกันภัย —
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
