ดีหรือไม่ 5 สิ่งที่เปลี่ยนไป
#มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่
คปภ. ปรับปรุงมีอะไรใหม่บ้าง
ส่งผลต่อผู้เอาประกันอย่างไร
New Health Standard
ปรับปรุงเพื่อจัดระเบียบประกันสุขภาพให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน
มีความสอดคล้องกับเทคโนโลยีและวิวัฒนาการทางการแพทย์
หมดปัญหาเปรียบเทียบแบบประกันยุ่งยาก
เพราะตารางผลประโยชน์แบบใหม่
ทุกบริษัทต้องมี 13 หมวดเหมือนกัน
เทียบกับจะๆไปเลย ทั้งนี้อาจเพิ่มเติมกว่านี้ได้ แต่ลดไม่ได้
.
.
1. การปฏิเสธรับประกันในปีต่อ
แบบเก่า บอกเลิกได้ตลอด ตามความเห็นควรของบริษัท
มาตรฐานใหม่
บริษัทประกันไม่สามารถปฏิเสธรับประกันในปีต่อ เว้นแต่กรณี ดังต่อไปนี้
- การปกปิดข้อมูล ให้ข้อมูลเท็จ
- การเรียกร้องสินไหมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- การเรียกร้องชดเชยรายได้ (รวมกันทุกบริษัท) เกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
2. การบอกล้างสัญญา
หากบริษัทตรวจพบข้อมูลที่เป็นเท็จหรือข้อมูลที่ปกปิดสาระสำคัญ
บริษัทประกันจะบอกล้างสัญญา จะทำได้ภายใน 2 ปีแรกเท่านั้น
หลังจากพ้น 2 ปีไปแล้วสามารถทำได้
3. สภาพที่เป็นมาก่อนทำประกัน
บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึง
ภาวะแทรกซ้อน) ที่รักษาไม่หายก่อนทำประกัน เว้นแต่
แถลงให้บริษัทและบริษัทยอมรับความเสี่ยงได้แล้ว
โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน)
ไม่ปรากฎอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา
ในช่วง 5 ปีก่อนทำประกัน และในช่วงหลังทำประกันไปแล้ว 3 ปี
นั่นคือ จะคุ้มครองเมื่อป่วยครั้งแรกบริษัทตรวจประวัติย้อนหลังอีก 8 ปี
คือ ในช่วง 5 ปีก่อนทำประกัน และในช่วงหลังทำประกันไปแล้ว 3 ปี
4. การเพิ่มเบี้ยจาการเคลม
แบบเก่า เพิ่มเบี้ยรายบุคคลที่เคลมเยอะ เคลมบ่อย
มาตรฐานใหม่
ไม่สามารถเพิ่มเบี้ยรายบุคคลได้ แต่ปรับเพิ่มทั้งพอร์ตโฟลิโอของบริษัทได้
หากบริษัทมีค่าใช้จ่ายในการเคลมสินไหมสูง โดยจะได้รับความเห็นชอบจาก คปภ. ก่อน
และแจ้งผู้เอาประกันทราบล่วงหน้า 30 วัน
หรือ อาจะใช้วิธี Co-Payment ร่วมจ่ายเป็นรายบุคคล สูงสุดไม่เกิน 30%
เช่น 80 : 20 บริษัทจ่ายให้ 80% จ่ายเอง 20%
5. ตารางผลประโยชน์แบบใหม่ แบ่งเป็น 13 หมวด
แบบเก่า ผลประโยชน์ความคุ้มครองแตกต่างกันไปตามแต่ละแบบประกัน
ทำให้เปรียบเทียบความเหมือน ความต่างกันได้ยาก
มาตรฐานใหม่
หน้าตาผลประโยชน์ รายการความคุ้มครองเหมือนกัน
ระบุชัดเจน เทียบกันจะๆ ง่ายต่อการตัดสินใจและเปรียบเทียบ
แบ่งเป็น 13 หมวด ได้แก่ ผู้ป่วยใน และผู้ป่วยนอก
ผู้ป่วยใน (IPD) แบ่งเป็น 5 หมวด
1. ค่าห้อง, ค่าอาหาร และ ค่าบริการในโรงพยาบาล
2. ค่าบริการทางการแพทย์ (ค่ารักษา)
ค่าบริการพยาบาล (แบบเก่าบางแบบประกันรวมอยู่ในข้อ1)
3. ค่าแพทย์ตรวจรักษา
4. ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดและหัตถการ
การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ให้อย่างน้อย 2 เท่า
5. การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
(Day Surgery)
(ตัด 21 Day Case ออกไม่ระบุเป็นชื่อโรค แต่นิยามคำใหม่ให้ครอบคลุมขึ้น)
.
ผู้ป่วยนอก (OPD) แบ่งเป็น 8 หมวด
6. ค่าตรวจวินิจฉัยก่อนและหลังรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
7. อุบัติเหตุฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง
8. ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
9. ค่าบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง ล้างไต
10. ค่าบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา
11. ค่าบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
รวมถึง การรักษาแบบ Targeted Therapy
12. ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
13. ค่ารักษาพยาบาลการผ่าตัดเล็ก (Minor Surgery)
มุมมองอนาคตในอุตสาหกรรมประกันของผู้เขียน
อีฟมองว่า สำหรับผู้บริโภค ดีมากๆ
เรื่องความคุ้มครองที่เข้าใจง่าย
เปรียบเทียบได้ชัดเจน ตัดสนใจได้ง่าย
และเรื่องการปฏิเสธต่ออายุ
เคลมบ่อย เคลมเยอะไม่ต้องกังวล
ดูแลกันไปยาวๆ
แต่…แน่นอนเหรียญมีสองด้าน
คปภ. ต้องช่วยทั้ง 2 ฝ่าย
ทางบริษัทประกันมีสิทธิ์ในการเพิ่มเบี้ย
หรือใช้วิธี Co-Payment ได้
ฉะนั้นการเลือกบริษัทถือเป็นเรื่องที่สำคัญมากขึ้น
เพราะหากเลือกบริษัทประกันที่มีสินทรัพย์
มีฐานะทางการเงินที่ดี มีความมั่นคง
ก็มีโอกาสน้อยที่จะปรับเพิ่มเบี้ยประกัน
ขอบคุณข้อมูล ประกาศจาก คปภ.
คำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562
- 1
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2026 Blockdit
