5 เรื่องต้องรู้เงื่อนไขประกันสุขภาพ
ด้วยปัจจัยหลายๆ อย่างในปัจจุบัน เช่น อาหาร สิ่งแวดล้อม พฤติกรรมการใช้ชีวิต และการเกิดโรคระบาดต่างๆ ส่งผลให้เกิดโรคภัยไข้เจ็บได้ง่ายขึ้น อีกทั้งแนวโน้มค่ารักษาพยาบาลก็สูงขึ้นเรื่อยๆ เช่นกัน หากเราไม่มีการวางแผนประกันสุขภาพที่ดีพอ เมื่อเกิดเจ็บไข้ได้ป่วยขึ้นมาในแต่ละครั้ง อาจทำให้เราต้องสูญเสียเงินที่หามาจำนวนมากไปกับค่ารักษาพยาบาลได้ ดังนั้นประกันสุขภาพ จึงเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้เพื่อที่จะรองรับความเสี่ยงจากโรคภัยต่างๆ ซึ่งก่อนทำประกันสุขภาพ เราต้องศึกษาเกี่ยวกับเงื่อนไขต่างๆ ของประกันสุขภาพให้ดีก่อน เพื่อให้เราสามารถทำประกันและเคลมประกันได้อย่างถูกต้อง โดยเงื่อนไขสำคัญต่างๆ มีดังนี้
1. การทำประกันสุขภาพต้องแถลงสุขภาพตามความจริง
การแถลงสุขภาพกับบริษัทประกัน คือ การที่ผู้เอาประกันภัยเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพตนเอง ให้กับบริษัทที่ต้องการซื้อประกันตามความจริง เช่น โรคประจำตัว (ถ้ามี) หรือประวัติการรักษาต่างๆ เป็นต้น เพื่อให้ทางบริษัทประเมินความเสี่ยงของสุขภาพได้ การแถลงสุขภาพตามความจริงจึงถือเป็นเงื่อนไขที่สำคัญที่สุดในการสมัครทำประกัน ไม่ว่าจะเป็นประกันชีวิต หรือประกันสุขภาพ หากเราไม่แถลงสุขภาพตามความเป็นจริง เมื่อบริษัทประกันตรวจพบในภายหลัง จะทำให้บริษัทประกันสามารถบอกเลิกสัญญาได้ และถือว่าสัญญาฉบับนี้ตกเป็นโมฆียะ (โมฆียะ หมายความว่า อาจเป็นโมฆะได้เมื่อมีการบอกล้าง ซึ่งหากถูกบอกล้างก็จะทำให้นิติกรรมนั้นเป็นโมฆะ ย้อนไปถึงขณะเริ่มทำนิติกรรม)
แต่ถ้าเราแถลงข้อมูลสุขภาพตามความจริง โดยไม่ปิดบังตั้งแต่แรก ทางบริษัทประกันจะไม่สามารถปฏิเสธความคุ้มครอง หรือยกเลิกสัญญาของเราได้ ไม่ว่าจะเป็นกรณีใดก็ตาม ดังนั้นเราจึงต้องทำทุกอย่างให้ถูกต้องเป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในการทำประกัน
5 เรื่องต้องรู้เงื่อนไขประกันสุขภาพ
2.ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองทันที มีระยะเวลารอคอย
หลายคนเข้าใจผิดว่า เมื่อทำสัญญาประกันสุขภาพและจ่ายค่าเบี้ยประกันไปแล้ว จะได้รับความคุ้มครองทันที แต่ในความเป็นจริงแล้ว ความคุ้มครองที่เกี่ยวกับโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ จะเริ่มมีผลหลังจากเลยช่วงที่เรียกว่า “ระยะเวลารอคอย” หรือ “Waiting Period” ไปแล้ว แม้ว่าในการทำประกันสุขภาพ เราต้องมีการแถลงสุขภาพตามความเป็นจริง แต่บริษัทประกันก็ยังมีความเสี่ยงที่ผู้เอาประกันบางราย ไม่ได้แถลงสุขภาพตามความเป็นจริง หรือมีการปกปิดประวัติสุขภาพของตนเองเพื่ออยากได้ความคุ้มครอง ทำให้บริษัทประกันจำเป็นต้องกำหนดให้มีระยะเวลารอคอยที่เหมาะสมสำหรับความคุ้มครองโรคแต่ละระดับ โดยระยะเวลารอคอยจะอยู่ที่ระหว่าง 30 – 120 วัน แล้วแต่ระดับความรุนแรงของโรค เช่น หากเป็นการเจ็บป่วยทั่วไป ระยะเวลารอคอยจะอยู่ที่ 30 วัน
หากเป็นการเจ็บป่วยด้วย 4 อาการนี้ คือ ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อหรือต้อกระจก การตัดทอนซิลหรืออดีนอยด์ และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะเวลารอคอยจะอยู่ที่ 120 วัน
ส่วนความคุ้มครองโรคร้ายแรง ระยะเวลารอคอยจะอยู่ระหว่าง 30 – 90 วัน ตามแต่ละโรคของแต่ละแบบประกัน ดังนั้นงต้องศึกษารายละเอียดของสัญญาสุขภาพแต่ละแบบให้ดีว่าระยะรอคอยของแต่ละโรคนั้นอยู่ที่กี่วัน จะได้ไม่มีปัญหาในการเคลมประกัน หากเกิดเหตุขึ้นมา
สำหรับกรณีเจ็บป่วยจาก “อุบัติเหตุ” จะไม่มีระยะเวลารอคอย ผู้เอาประกันจะได้ความคุ้มครองทันทีหลังจากได้ชำระค่าเบี้ยเรียบร้อยแล้ว
3.เบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มตามอายุ
คนส่วนใหญ่ก็มักจะเข้าใจผิดว่า หากซื้อประกันสุขภาพตั้งแต่อายุน้อยๆ จะได้เบี้ยที่ถูกตลอดไป แต่ในความเป็นจริงประกันสุขภาพโดยทั่วไป เบี้ยประกันจะเพิ่มตามอายุ บางแบบเบี้ยเพิ่มทุก 5 ปี บางแบบเบี้ยเพิ่มทุกปี เหตุที่เป็นเช่นนี้เพราะว่า เมื่อเรามีอายุมากขึ้น ร่างกายและสุขภาพโดยรวมย่อมมีความเสื่อมถอยเป็นธรรมดา โอกาสที่จะเจ็บไข้ได้ป่วยย่อมมีสูงขึ้นกว่าตอนที่อยู่ในวัยหนุ่มสาว ทำให้บริษัทประกันต้องเพิ่มเบี้ยประกันตามอายุ
ด้วยความเข้าใจผิดนี้ อาจทำให้เราวางแผนเกษียณอายุผิดพลาดได้ เพราะไม่ได้เผื่อเงินสำหรับการจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพที่สูงขึ้นหลังจากที่เราเกษียณอายุไปแล้ว ดังนั้นก่อนทำประกันสุขภาพ ควรให้ตัวแทนประกันหรือบริษัทประกันที่เราสนใจส่งตารางเบี้ยประกันสุขภาพจนถึงอายุครบสัญญามาเพื่อประกอบการตัดสินใจ และประกอบการวางแผนการเงินด้วย
5 เรื่องต้องรู้เงื่อนไขประกันสุขภาพ
4.ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย
ในกรมธรรม์จะมีการกำหนดไว้อย่างชัดเจนว่า บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์สำหรับสุขภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre – existing Condition) เว้นแต่ ผู้เอาประกันได้แถลงให้บริษัทประกันทราบ และบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว ดังนั้นจะเห็นว่าการที่เราต้องแถลงสุขภาพตามความเป็นจริงเป็นสิ่งที่สำคัญมาก
ในบางกรณี สำหรับคนที่มีโรคประจำตัวมาก่อน หากบริษัทประกันพิจารณาแล้วว่าสามารถรับความเสี่ยงได้ไหว แต่เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงเกินกว่าเกณฑ์ปกติทั่วไป บริษัทประกันอาจยอมรับการทำประกันให้แบบมีการเพิ่มเงื่อนไขพิเศษ เช่น อาจเพิ่มเบี้ยประกันเนื่องจากสุขภาพไม่มาตรฐาน ก็ต้องมาพิจารณาต่อไปว่า เงื่อนไขที่เพิ่มเข้ามาอยู่ในขอบเขตที่เรารับได้หรือไม่ เช่น หากไม่ได้ถูกเพิ่มเบี้ยที่สูงมากจนเกินไป ยังพอจ่ายไหว ก็อาจพิจารณารับเงื่อนไขเพื่อทำประกันต่อไป แต่ถ้าพิจารณาแล้วรับไม่ไหว ก็สามารถปฏิเสธการทำประกันนี้ไปได้ แต่อย่าลืมว่าเราก็จะไม่มีประกันสุขภาพตามที่ตั้งใจไว้ เท่ากับต้องรับความเสี่ยงกรณีเจ็บไข้ได้ป่วยไว้เอง จึงต้องมีการเก็บเงินออมเพิ่มเติม หรือพิจารณาใช้สวัสดิการพื้นฐานของรัฐ เช่น สิทธิประกันสังคมหรือสิทธิบัตรทอง เป็นต้น
5.มีกรณีใดบ้างที่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน
กรณีที่เราต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน ได้แก่ หากเราเกิดเจ็บป่วยในช่วงเวลาที่เกิน 30 วัน (เลยระยะเวลารอคอย) แต่ไม่เกิน 90 วันหลังจากกรมธรรม์มีผลบังคับ ซึ่งจะเป็นช่วงเวลาที่จะยังไม่สามารถทำ Fax Claim ได้ เพราะบริษัทประกันอาจจะยังมีความสงสัยว่าอาการเจ็บป่วยของเรานั้น เป็นโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันหรือไม่ จึงต้องมีการสืบประวัติเพิ่มเติม โดยการขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลเพื่อทำการตรวจสอบก่อนที่จะอนุมัติการเคลม
และหากแม้ว่าการเจ็บป่วยนั้น จะเกิดขึ้นหลังจากที่กรมธรรม์มีผลบังคับไปแล้ว 90 วัน แต่บริษัทประกันมีความสงสัยในการเจ็บป่วยครั้งนั้นๆ ว่าจะเป็นโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันหรือไม่ บริษัทก็สามารถปฏิเสธการทำ Fax Claim ได้ ทำให้ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และค่อยไปทำเคลมในภายหลัง โดยเอกสารที่ใช้ประกอบการเคลม ได้แก่ แบบฟอร์มการเคลม ใบเสร็จรับเงิน และใบรับรองแพทย์ ซึ่งหากเรามั่นใจว่าได้แถลงสุขภาพตามความเป็นจริงแล้ว ก็ไม่ต้องกังวลว่าจะเคลมไม่ได้
กล่าวโดยสรุป เงื่อนไขทั้ง 5 ข้อนี้เป็นสิ่งที่ทุกคนควรทราบเอาไว้ทั้งก่อนและหลังทำประกัน เพื่อให้เราได้ทำประกันสุขภาพด้วยความเข้าใจที่ถูกต้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ขอย้ำว่าก่อนที่เราจะซื้อประกันสุขภาพ เราต้องแถลงสุขภาพกับทางบริษัทประกันตามความเป็นจริงเสมอ เพื่อที่จะได้ไม่เกิดปัญหาต่างๆ ขึ้นในอนาคต และเราก็จะได้รับผลประโยชน์จากประกันสุขภาพที่เราทำไปได้อย่างเต็มที่ ที่สำคัญเราควรศึกษาและทำความเข้าใจรายละเอียดความคุ้มครอง และเงื่อนไขการประกันภัยก่อนการตัดสินใจซื้อทุกครั้ง
สนใจทำประกันสุขภาพหรือประกันโรคร้ายแรงสามารถศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่นี่ หรือที่ SCB ทุกสาขา
บทความโดย : นิภาพันธ์ พูนเสถียรทรัพย์ CFP®, ACC
- 2
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
