"Traumatic brain injury(TBI) หรือ head injury"
เป็นสิ่งที่จะพบเจอมากที่สุด
(และมักเป็นสาเหตุหลักของความเยินในเวร)
ของน้อง extern / intern ที่ขึ้น neurosx นะครับ
สาเหตุจะเป็นได้ตั้งแต่ traffic, fall,
body assault เป็นต้น
….with เมา / ไม่เมา ก็แล้วแต่วาระไป🍻
❓เคยมีคนถามว่า เพื่อนเล่นตีหัวกัน
มันต้องแรงแค่ไหน
ถึงจะนับเป็น Head Injury?
คำตอบคือ
แรงกระทบกระเทือนจากภายนอก
มันต้องแรงพอจนสมองของคนที่ถูกตี
เกิด confusion เป็นอย่างต่ำ
อาจจะถึงขั้น transient loss of consciousness / amnesia
==========================
หากดูตามความรุนแรง
โดยดูจากปริมาณความเสียหาย
ของ brain function
จะมีการใช้คะแนนรวมของ
ระดับความรู้สึกตัว Glasgow Coma Scale(GCS)
ทำให้แบ่งออกได้เป็น 3 ระดับง่ายๆคือ
👉mild (GCS 13-15),
👉moderate (GCS 9-12),
👉severe (GCS 3-8)
TBIระดับยิ่งรุนแรงขึ้น สะท้อนถึง prognosis outcome, morbidity, และ mortality ที่แย่
👉Mild TBI:
mortality rate ~1%,
👉Moderate TBI:
disability ~5%
mortality ~5%,
👉Severe TBI:
vegetativeนอนติดเตียง~ 10%
mortality ~30%
คือตัวอย่างเลขที่ยกมาพอให้เห็นภาพ[1]
❗️❗️❗️(*นี่เป็นการแบ่งออกคร่าวๆ
ความเป็นจริงต้องดูปริมาณความเสียหาย
ของสมองจาก CT Brain ด้วยจะละเอียดกว่า
ซึ่งจะมาเล่าให้ฟังในโอกาสหน้าครับ)
ข้อมูลนี้จะเป็นประโยชน์
ทำให้เราพอจะคาดเดา clinical course
คนไข้ในรอบนี้ได้เบื้องต้น
ว่า....น่าจะออกมาดี หรือ จะแย่ได้
ตั้งแต่ตอนเจอคนไข้ครั้งแรก
จะได้เตรียมเฝ้าระวังในwardถูก
อีกทั้งยังใช้ advice ผู้ป่วยและญาติเบื้องต้น
จะได้เกิดการเตรียมใจไว้ก่อน
ในกรณีที่เคสมีแนวโน้มจะแย่ลงเรื่อยๆ
==========================
การแบ่งระดับความรุนแรงจะทำให้เลือก management ได้ทันทีที่ ER:
🔲1. Severe TBI (GCS 3-8)
& Moderate TBI (GCS 9-12)
สามารถคิดรวม management
เหมือนกันได้เลยครับ
👉ทำ CT brain non contrast emergency ทุกคน
👉severe TBI ควรจะต้องใส่ ETT ทุกคน
เพื่อ control ventilation RR = 10-14 /min
(ตอนใส่ก็ต้องระวังเรื่อง C spine protection
ด้วยนะครับ)
👉ส่วนประเด็น Airway ใน Moderate TBI นั้นถึงแม้ guideline [2] จะไม่ได้ระบุว่าต้อง ETT ทุกราย
ลำพังแค่ oxygenation ด้วย O2 mask with bag 10-15 LPM ก็พอ
แต่ในความเป็นจริง เราจะต้องพิจารณาถึง
การ protect airway จากเสมหะ
/ เลือดในปาก / กรนจนหายใจไม่ออกด้วย
จนต้องจบที่ ETT อยู่ดี
จะทำให้ care เคสได้ง่ายขึ้นครับ
👉ให้ยากันชักในคนที่ GCS <10
เช่น Dilantin 750 mg iv drip in 30 min
then 100mg iv q 8 h รวม 7 วัน
เพื่อ”ป้องกัน” post-traumatic seizure
===============================
🔲2. Mild TBI (GCS 13-15)
คือจำนวนเคสกว่า 95% จะมาตกกลุ่มนี้
ดังนั้นการ manage ขั้นต้นคือ
เราจะต้องทำการประเมินตาม
checklist ว่าผู้ป่วยมี
“ความเสี่ยงที่จะพบ intracranial lesions ที่จะก่อปัญหาให้คนไข้ได้” หรือไม่ [3,4]
หากมีความเสี่ยงก็ควรจะได้ทำ
CT brain non contrast emergency
และ หากไม่มีความเสี่ยง
ก็ใช้วิธี observe ไม่ต้องทำ CT
เพื่อเป็นการบริหารทรัพยากรตามความเสี่ยง
(ก็แปลว่าประหยัดเงินโรงพยาบาลนั่นแหละ)
=====================================
โดย Mild TBI
แบ่งตามความเสี่ยงนี้ออกได้เป็น 3 ระดับ
low risk, moderate risk, high risk
ซึ่งรายละเอียดในการแบ่งนี้ *จะแตกต่างกัน*
ขึ้นกับ setting โรงพยาบาล
หรือ ประเทศนั้นๆ
(หลักๆขึ้นกับความยากง่ายในการได้ทำ CT brain)
ดังนั้นถ้า search google
หรือเปิดหนังสือคนละเล่มกัน
อาจจะมีรายละเอียดตรงส่วนนี้แตกต่างกันเล็กน้อย
ในที่นี้ขออ้างอิงจาก CPG จากราชวิทยาลัยประสาทศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย…[2]
◾️2.1 Low risk Mild TBI
คือ at ER ต้องไม่มีอาการใดๆแล้ว
ไม่ปวดหัว และ GCS 15 เต็มตลอด
💉Mx: จะสามารถ discharge
และ advice ผู้ป่วยกับญาติคนใกล้ชิดที่บ้าน
ให้คอยสังเกตอาการตามเอกสาร
”คำแนะนำสำหรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ”
(ดูในรูปที่แนบมาด้วยนะครับ)
☑น้องๆ intern สามารถ print ใบนี้ไว้ที่ER
เพื่อแจกให้แก่ผู้ป่วยตอน discharge ได้
ลองแล้วพบว่าสะดวกมากเลยครับ
◾️2.2 Moderate risk Mild TBI คือ
👉GCS 13-14 ไม่ 15เต็ม
หรือ…
👉GCS 15 เต็ม
แต่..มีอาเจียน 1ครั้ง🤮,
ปวดหัวทั่วๆมึนๆ(ไม่ใช่ปวดแผล),
มีประวัติวูบไปแวบหนึ่งตอนเกิดเหตุ,
จำเหตุการณ์ไม่ได้(พบบ่อยๆ),
มึนเมาจากยาและเหล้า(พบบ่อยสุดๆ)🍻,
risk bleeding จากโรคเลือดหรือ*ยาต้านเกล็ดเลือดASA Plavix*💊🩸,
Dangerous mechanism
เช่น ตกจากที่สูงหัวกระแทก90cmคือประมาณความสูงเอวเราเท่านั้น,
อุบัติเหตุมอเตอร์ไซค์ทั้งหมด (เนื้อหุ้มเหล็ก)🏍,
มีการกระเด็นออกจากรถ,
มีคนบนรถที่ชนตาย☠️
รถมีการพลิกคว่ำ,
หรือผู้ป่วยโดนชนขณะเดินอยู่ 🏃
(ตอนอ่านก็ลองจินตนาการภาพตามดูนะครับ
จะได้เอาไปถามถูก
แต่ความเป็นจริง
มักจะไม่มีใครเห็น
ส่วนคนเจ็บเองก็จำไม่ได้)
💉Mx: ให้ทางเลือก ว่าจะทำหรือไม่ทำ
CT brain non contrast emergency ก็ได้
หากทำ ก็ควร observe อย่างต่ำ 6 h
หรือ
ถ้าไม่ได้ทำ CT
ก็ควร observe อย่างน้อย 24 h
หากอาการเปลี่ยนแปลงแย่ลง ให้ repeat CT ซ้ำ
◾️2.3 High risk Mild TBI
สิ่งที่แตกต่างเลยคือ
อายุ65ปี+,
มียาanticoagulant เช่น warfarin💊🩸
มีอาเจียน 2ครั้ง+ 🤮🤮,
GCS drop ระหว่างอยู่ที่ER,
มีอาการชัก,
จำเหตุการณ์ไม่ได้,
มีกะโหลกแตกใดๆ,
neurodeficitใดๆ
💉Mx: CT brain non contrast emergency ทุกราย และ หาก CT negative
ให้ Admit Observe อย่างต่ำ 6 ชั่วโมง
หากอาการเปลี่ยนแปลงแย่ลง ให้ repeat CT ซ้ำ
========================
☑️เทคนิคที่จะบอกน้องๆคือ
เนื่องจากชีวิต extern จะมีอะไร
อีกมากมายให้ต้องจำ
ดังนั้นเราควรจะต้องพยายาม
ลดสิ่งที่ต้องจำให้มากที่สุด 555+
ตามประสบการณ์ผม
จึงขอเสนอให้น้องๆจำแค่
moderate risk ก็พอ
อะไรที่เหนือ/รุนแรงกว่านี้ ก็เป็น high risk
อะไรที่ต่ำกว่านี้ ก็เป็น low risk
====================
🔲 มุมสำหรับ intern รพช.
❓เมื่อไหร่สามารถ refer เข้า รพ จังหวัดได้?
คำตอบคือ
👉Moderate & Severe TBI นั้น
สามารถ refer ได้เลย
(หลังจาก ABC stable เรียบร้อย)
👉ส่วน Mild TBI นั้น observe ที่ รพช ได้
จะพิจารณา refer ก็ต่อเมื่อ
พบความผิดปกติบน CT Brain
หรือ ระหว่าง Observe
ก็อาการแย่ลงจนต้อง CT
==========================
หวังว่าน้อง extern / intern
จะได้ประโยชน์ไปใช้เอาตัวรอดกันได้นะครับ ^ ^
และ
ขอให้ผลบุญครั้งนี้
ส่งผลให้ เวร NeuroSx ของน้องๆ
ไม่เยินนะครับ 555+ 😂
#ขอให้การสาธุ99ช่วยให้เวรของท่านไม่เยิน👏
#NeuroSx #นิวโรศัลย์ #HeadInjury #Survival #CPG #TraumaticBrainInjury #TBI
#SurvivalNeurosurgery
===========================
Abbreviations: ETT, Endotracheal Tube; RR, Respiratory Rate; CPG, Clinical Practice Guideline; Mx, Management; ER, Emergency Room; CT, Computerized Tomography
References:
[1] Agrawal A, Galwankar S, Kapil V, et al. Epidemiology and clinical characteristics of traumatic brain injuries in a rural setting in Maharashtra, India. 2007-2009. Int J Crit Illn Inj Sci. 2012;2(3):167-171. doi:10.4103/2229-5151.100915
[2] แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ ปี 2562 (clinical practice guidelines for traumatic brain injury) http://www.neurosurgerycmu.com › files › 2019/12
[3] Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343(2):100-5.
[4] Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6.
- 1
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
