🔰Hypertension, Practical points review 2022🔰
.
.
โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension) คือภาวะที่ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง ทำให้อวัยวะต่าง ๆ เกิดความเสียหายได้ ส่งผลให้เกิดโรคต่าง ๆ เช่น โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (Stroke) โรคหัวใจ (Heart disease) โรคไต (Chronic kidney disease)
.
========================
.
Pathophysiology
.
ปัจจัยหลักที่กำหนดความดันในมนุษย์ปกติคือความสามารถในการบีบเต้นของหัวใจ (Cardiac output) และความต้านทานของหลอดเลือด (Total peripheral resistance) ทำให้ได้เป็นความสัมพันธ์ BP (Blood pressure) = CO (Cardiac output) x TPR (Total peripheral resistance)
.
หรือกล่าวอีกนัยนึงได้ว่าหาก Cardiac output หรือ Total peripheral resistance เพิ่มขึ้นจะทำให้ความดันโลหิตสูงมากขึ้นได้
.
สาเหตุหลักที่มักทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่เกิด Hypertension คือ Atherosclerosis
Atherosclerosis หรือภาวะหลอดเลือดแข็ง เป็นความเสื่อมของหลอดเลือดที่ทุกคนจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ เมื่อมีอายุมากขึ้น โดยหลอดเลือดจะมีชั้นไขมันมาพอกด้านใน ทำให้หลอดเลือดตีบแคบลงส่งผลให้ความต้านทานของหลอดเลือด (Total peripheral resistance) เพิ่มขึ้นจึงเกิดเป็น Hypertension ได้ โดยปัจจุบันเชื่อว่าผู้ป่วยบางคนอาจมีความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้เป็น Hypertension ได้ง่ายขึ้นด้วย
.
สาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงเรียกว่า Secondary hypertension เช่น Renal parenchymal disease, Renal artery stenosis, Primary aldosteronism, Pheochromocytoma, Cushing syndrome, Thyroid dysfunction ซึ่งแต่ละโรคจะมีกลไกที่ทำให้เกิด Hypertension แตกต่างกันออกไปขอไม่ลงรายละเอียดในที่นี่
.
ประเด็นน่าสนใจอย่างหนึ่งคือ Thyroid dysfunction เรามักจะคิดว่าทำให้เกิด Hypertension ได้เฉพาะ Hyperthyroidism ที่ Hormone thyroid ไปกระตุ้นการทำงานของหัวใจ
อย่างไรก็ตามจริง ๆ แล้ว Chronic hypothyroidism สามารถทำให้เกิด Hypertension ได้เช่นกัน กลไกคร่าว ๆ คือผู้ป่วย Hypothyroidism จะมี Metabolism ที่ต่ำทำให้ไขมันสะสมในหลอดเลือดได้ง่าย
.
อีกกลไกสำคัญที่ทำให้เกิด Hypertension คือ Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ซึ่งจะถูกกระตุ้นให้ทำงานเมื่อไตได้รับเลือดไม่เพียงพอ โดยผลของกลไกนี้จะไปทำให้เกิด Systemic vasoconstriction และ Na reabsorption เพื่อเพิ่ม Total peripheral resistance และเพิ่ม Cardiac output ส่งผลให้ความดันสูงขึ้น
.
อย่างไรก็ตามหลายๆโรคเช่น Congestive heart failure ที่หัวใจสูบเลือดไปที่ไตไม่ดี หรือ Chronic kidney disease ที่หน่วยไตลดลง รับเลือดได้น้อยเอง โรคเหล่านี้จะไปกระตุ้น RAAS ให้ทำงาน ส่งผลให้ความดันสูงอย่างผิดปกติ
.
ผลของความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน ๆ จะทำให้อวัยวะต่าง ๆ เสื่อมลง เช่นหัวใจ (Hypertensive heart disease) และไต (Chronic kidney disease) นอกจากนี้มันยังทำให้หลอดเลือดหนาตัว และมีโอกาสที่บางส่วนของหลอดเลือดที่หนาตัวจะหลุดลอยไปอุดตามอวัยวะต่าง ๆ (Emboli) เช่น สมอง ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตัว (Ischemic stroke) ได้
.
======================
.
Diagnosis
.
การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง ควรตั้งต้นจากการวัดความดันอย่างถูกวิธี คือ การวัดความดันโดยนั่งบนเก้าอี้ วางแขนบนโต๊ะที่สูงประมาณระดับหัวใจ วัดความดันด้วยเครื่องมาตรฐาน โดยอยู่ในบรรยากาศที่สงบ ไม่พูดคุย
นอกจากนี้ยังควรหลีกเลี่ยงปัจจัยต่าง ๆ ที่ทำให้ความดันสูงผิดปกติก่อนวัด เช่น ออกกำลังภายใน 30 นาที, ดื่มกาแฟ, สูบบุหรี่
การวัดความดันที่ถูกต้อง ควรวัดอย่างน้อย 3 ครั้งห่างกันครั้งละ 1 นาที และใช้ค่าเฉลี่ยของ 2 ครั้งหลังเป็นหลัก
.
ระดับความดันที่วัดได้ที่สถานพยาบาล (Office blood pressure) สามารถแปลผลเบื้องต้นได้ 4 ระดับ คือ
BP < 130/85 mmHg: Normal BP
BP 130-139/85-89 mmHg: High-normal BP
BP 140-159/90-99 mmHg: Grade 1 hypertension
BP >=160/>=100 mmHg: Grade 2 hypertension
.
นอกจากนี้ยังมีการวัดแบบอื่น ๆ ได้แก่
Home BP คือการวัดความดันที่บ้าน
Ambulatory BP คือการใช้เครื่องวัดความดันแบบพิเศษวัดความดันอย่างต่อเนื่อง
ซึ่งแต่ละรูปแบบการวัดจะมีเกณฑ์วินิจฉัย Hypertension ไม่เหมือนกัน
.
Hypertension definition
Office BP >= 140/90 mmHg
Home BP >= 135/85 mmHg
Ambulatory BP ขอไม่พูดถึงเพราะมักไม่ได้ใช้ในประเทศไทย
หลักการสำคัญคือโดยทั่วไป Home BP จะมีความน่าเชื่อถือมากกว่า Office BP เพราะผู้ป่วยมีแนวโน้มจะมีความดันสูงผิดปกติจากความตื่นเต้นเมื่อมาโรงพยาบาลได้
.
อย่างไรก็ตาม การยืนยันการวินิจฉัย Hypertension ไม่ควรวินิจฉัยจากการพบความดันโลหิตสูงเพียงครั้งเดียว เพราะมันอาจสูงจากเหตุใด ๆ อย่างชั่วคราวได้
ควรพิจารณาวินิจฉัยเมื่อผู้ป่วยวัด Office BP สูงต่อเนื่อง 2 – 3 ครั้งที่มาโรงพยาบาลห่างกัน 1 – 4 สัปดาห์
หรืออาจพิจารณาวินิจฉัยได้เลยตั้งแต่ครั้งแรกในผู้ป่วยที่มีความดันสูงมาก ๆ ≥ 180/110 mmHg ร่วมกับมีอาการแสดงของโรคหลอดเลือดและหัวใจอย่างชัดเจน
.
.
Non-sustained hypertension
.
ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะ Hypertension เรื้อรัง แต่ไม่ได้เป็นตลอดเวลา ซึ่งมีผู้ป่วยลักษณะแบบนี้อยู่ 2 กลุ่มหลักได้แก่
.
1. White coat hypertension ใช้เรียกผู้ป่วยที่มีความดันที่โรงพยาบาล (Office BP) สูง >= 140/90 mmHg แต่มี Home BP อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ < 135/85 mmHg
สันนิษฐานว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีความดันขึ้นชั่วคราวจากการมาโรงพยาบาลพบแพทย์พยาบาลชุดขาว (White coat) ทำให้ตื่นเต้นผิดปกติ โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าคนปกติเล็กน้อยแต่ไม่เท่าผู้ป่วย Hypertension ทั่วไป
.
2. Masked hypertension ใช้เรียกผู้ป่วยที่มีความดันที่บ้านสูง ≥ 135/85 mmHg แต่มีความดันที่โรงพยาบาล (Office BP) ปกติ โรคความดันโลหิตสูงให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงถูกซ่อนเร้น (Masked) วินิจฉัยได้ยาก
เนื่องจากความดันที่บ้านใช้บ่งบอกความดันเฉลี่ยในชีวิตได้ดี ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดใกล้เคียงผู้ป่วย Hypertension ทั่วไป
.
.
Confirming diagnosis
.
อย่างที่กล่าวไปข้างต้นว่าโรค Hypertension ควรจะยืนยันด้วยการพบความดันสูงหลาย ๆ ครั้ง
ในผู้ป่วยที่ความดัน 130-159/85-99 mmHg ควรยืนยันการวินิจฉัยด้วย HomeBP จะดีที่สุดเพราะวินิจฉัย Masked hypertension ได้ แต่หากทำไม่ได้พิจารณานัดมาวัดคามดันที่โรงพยาบาลซ้ำภายใน 3 เดือน
ในผู้ป่วยที่ความดันมากกว่า 160/100 mmHg กลุ่มนี้มีหลักการคล้ายกลุ่มก่อนหน้า แต่ควรนัดมายืนยันการวินิจฉัยเร็วหน่อยคือภายใน 1 เดือน
ข้างต้นคือวิธีการวินิจฉัยมาตรฐานสากลแบบ AHA
.
Thai guideline จะมีเพิ่มเติมคือ สามารถพิจารณาวินิจฉับ Hypertension ได้เลยในผู้ป่วยที่ความดันสูงมาก ๆ (>= 180/110 mmHg) หรือในผู้ป่วยที่มีความดัน >= 130/80 mmHg ร่วมกับมีความเสี่ยงสูง ได้แก่การมี โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคไตเรื้อรัง, โรคเบาหวาน, กลุ่มอาการที่เกิดจากความดันโลหิตสูง (Hypertension-mediated organ damage) หรือคำนวณความเสี่ยง Thai CV risk score ได้ > 10%
.
Thai CV risk score เป็นค่าคะแนนความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะเวลา 10 ปีคิดค้นโดยทีมแพทย์ประเทศไทย การประเมินความเสี่ยงของคนไทยจึงแนะนำให้ใช้ค่านี้เป็นหลัก โดยสามารถคำนวณได้ที่เว็บไซต์ https://www.rama.mahidol.ac.th/cardio_vascular_risk/thai_cv_risk_score/ หรือ Application Thai CV risk score ใน Appstore และ Google play
.
สังเกตว่ามีแค่ Thai guideline ที่สามารถวินิจฉัย Hypertension ได้ตั้งแต่ความดัน >= 130/80 mmHg
Guideline อื่น ๆ จะแนะนำให้วินิจฉัย Hypertension เมื่อความดัน >= 140/90 mmHg
อย่างไรก็ตามกลุ่มผู้ป่วยที่มีความดัน >= 130/80 mmHg ร่วมกับมีความเสี่ยงสูงดังที่กล่าวไปจะมีคำแนะนำให้เริ่มยาลดความดันในทุก Guideline อยู่ดี
ส่วนตัว Admin จึงมองว่าวินิจฉัยแบบ Thai guideline จะเข้าใจได้ง่ายที่สุด
.
==========================
.
Treatment
.
การรักษา Hypertension ประกอบไปด้วยการรักษาด้วยการปรับพฤติกรรม (Lifestyle modification) และการรักษาด้วยยา (Pharmacological treatment)
.
========================
.
Lifestyle modification
.
Lifestyle modification เป็นสิ่งที่ควรทำทุกคนแม้จะยังไม่เป็น Hypertension เพราะนอกจากจะช่วยลดความดันแล้ว ยังทำให้สุขภาพทั่วไปดีขึ้นและลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง
การปรับพฤติกรรมที่มีแนะนำใน Thai guideline ได้แก่
1. Weight control
2. Healthy diet
3. Sodium restriction
4. Regular exercise: 5d/wk
5. Alcohol limitation
6. Smoking cessation
.
.
1. Weight control
ควรลดน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ในคนไทยใช้ตัวเลขคือ BMI 18.5 – 22.9 และมีเส้นรอบเอว < 36 นิ้วในผู้ชาย/ < 32 นิ้วในผู้หญิง
.
2. Healthy diet
อาการที่เหมาะสมกับผู้ป่วย Hypertension มีชื่อเรียกว่าแดชไอเอท (DASH diet) ย่อมาจาก Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet
หลักการสำคัญคือเน้นผักผลไม้ให้ได้ครึ่งนึงของแต่ละมื้อ และแบ่งสัดส่วนของอีกครึ่งเป็นอาหารกลุ่มโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต (ผักครึ่งนึงอย่างอื่นครึ่งนึง)
DASH diet มีหลักฐานว่าลดความดันได้ราว 5 mmHg
.
3. Sodium restriction
Sodium เป็นแร่ธาตุที่กำหนดปริมาณสารน้ำในเลือด จึงทำให้ความดันสูงขึ้นได้ ควรลดการทาน Sodium ให้น้อยกว่า 2 กรัมต่อวันในผู้ป่วย Hypertension ซึ่งจะเทียบเท่า เกลือแกงประมาณ 1 ช้อนชา, ซีอิ๋ว 2 ช้อนโต๊ะ, น้ำปลา 4 ช้อนชา
สังเกตว่าอาหารแบบไทย ๆ มักจะมีส่วนผสมของ Sodium เกินเสมอ หากต้องการลด Sodium อย่างจริงจังควรพิจารณาให้ผู้ป่วยทำกับข้าวเอง ลดการซื้ออาหารจากร้านอาหาร
.
4. Regular exercise: 5d/wk
การออกกำลังกายเป็นประจำที่มีการศึกษารองรับว่าลดความดันได้ คือต้องออกกำลัยอย่างน้อย 5 วันต่อสัปดาห์ และเป็นการออกกำลังระดับปานกลางเป็นต้นไปอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือออกกำลังระดับหนักอย่างน้อย 75 นาที
.
5. Alcohol limitation
การลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์สามารถลดความดันได้ โดยผู้หญิงไม่ควรดื่มเกิน 1 ดื่มมาตรฐานต่อวัน และผู้ชายไม่ควรดื่มเกิน 2 ดื่มมาตรฐานต่อวัน
โดย 1 ดื่มมาตรฐานจะมีปริมาณประมาณ เบียร์ 1 กระป๋อง, เบียร์ 1 แก้ว, ไวน์ 1 แก้ว หรือเหล้า 1 เป๊ก
.
==========================
.
Pharmacological treatment
.
.
Indication for antihypertensive
.
ผู้ป่วย Hypertension เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วอาจไม่เป็นต้องเริ่มยาทันทีเสมอไป สามารถรักษาเบื้องต้นโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อนได้ โดยมีข้อพิจารณาตามความดันก่อนรักษาดังนี้
.
BP 130/85 - 139/89 mmHg
พิจารณาเริ่มให้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากมีความเสี่ยงสูง มีโรคร่วมต่าง ๆ ได้แก่ โรคหัวใจ (Cardiovascular disease) โรคไต (Chronic kidney disease) โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus) และโรคที่เกิดจากความดันโลหิตสูงต่าง ๆ (Hypertension-mediated organ damage)
.
BP 140/90 – 159/99 mmHg
ควรรีบให้ยารักษาเลยในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากมีความเสี่ยงสูงดังที่กล่าวไปก่อนหน้านี้
ส่วนในผู้ป่วยที่ความเสี่ยงงต่ำอาจพิจารณาให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อนแล้วติดตามอาการที่ 3 – 6 เดือน หากความดันยังไม่ดีขึ้นจึงพิจารณาเริ่มยาต่อไป
.
≥ 160/100 mmHg
ควรพิจารณาเริ่มยาเลยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ พร้อม ๆ กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
.
.
Drug selection
.
การเริ่มยาลดความดัน ควรพิจารณาเริ่มยา 2 ชนิด (Dual combination) พร้อมกันตั้งแต่แรกเลยในผู้ป่วยส่วนใหญ่เพื่อให้ความดันลดมาอยู่ในเปาหมายโดยไว ในอุดมคติควรให้เป็นยาชนิดที่มี 2 ตัวยาในเม็ดเดียวเพื่อความสะดวกต่อการกินยา
แต่ในผู้ป่วยที่ความดันโลหิตสูงเพียงเล็กน้อย (SBP < 150 mmHg)/อายุมาก ๆ (>80 years) หรือสุขภาพร่างกายโดยทั่วไปไม่แข็งแรง (Frail) อาจพิจารณาเริ่มยาทีละตัว
.
………………………………………….
.
ยาที่เป็น First line drug ของโรค Hypertension มีอยู่ 3 กลุ่มหลักได้แก่
.
1. RAAS blockage agent
คือ ACEI (Angiotensin-converting enzyme inhibitors) และ ARB (Angiotensin receptor blockers) ทั้งคู่ออกฤทธิ์คล้ายกันคือยับยั้ง Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ซึ่งเป็นกลไกสำคัญที่ทำให้เกิด Hypertension
ACEI จะมีข้อดีที่ถูกกว่า และดีต่อผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลวเดิม (Congestive heart failure)
ARB จะมีข้อดีตรงที่ ไม่ก่อให้เกิดอาการไอ และ Angioedema แบบ ACEI
Dosage
ACEI: Enalapril 5 – 40 mg/d (OD/BID)
ARB: Losartan 50 – 100 mg/d (OD/BID)
.
2. Dihydropyridine Calcium channel blocker (D-CCB)
D-CCB คือยากลุ่มที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการหดตัวของหลอดเลือดผ่านการยับยั้ง Calcium channel จึงสามารถลด Total peripheral resistance ลดความดันได้
Dosage
Amlodipine 2.5 – 10 mg OD
.
3. Diuretic
คือยาขับปัสสาวะ ลดปริมาณสารน้ำในเลือด จึงลดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีด ลด Cardiac output ทำให้ความดันลดลงได้
Dosage
Hydrochlorothiazide 12.5 – 50 mg OD
.
การเลือกยากลุ่ม First line drug โดยทั่วไปควรเลือกมา 2 ตัว คือเลือก RAAS blockage agent 1 ชนิด และเลือก Dihydropyridine Calcium channel blocker (D-CCB) หรือ Diuretic มา 1 ชนิด
การศึกษาในต่างประเทศส่วนใหญ่มักจะเลือก ARB + Diuretic เพราะเชื่อว่าลดความดันได้ดี แต่ส่วนใหญ่แพทย์ไทยมักจะเลือก D-CCB มากกว่า Diuretic เพราะผู้ป่วยไม่ต้องปัสสาวะบ่อย และไม่ค่อยมีผลข้างเคียงเกี่ยวกับ Electrolyte imbalance
.
หากใช้ยา 2 กลุ่มแล้วยังไม่สามารถควบคุมความดันในระดับที่เหมาะสมได้จึงเพิ่มยาอีกตัวที่ไม่ได้ให้ตอนแรก (Diuretic/D-CCB) เป็น Third line drug ต่อไป
.
ยาอีกกลุ่มที่อาจพิจารณาเลือกใช้ตั้งแต่แรกคือยากลุ่ม Beta-blocker ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของหัวใจ ลด Cardiac output ลดความดัน
โดยจะแนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เป็นตัวเลือกแรกหากผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้จากโรคอื่นเช่น Congestive heart failure, Atrial fibrillation ส่วนในกรณีอื่น ๆ ยากลุ่มนี้จะแนะนำให้ใช้เป็นลำดับสุดท้ายเพราะตัวมันเองลดความดันได้น้อยกว่ายากลุ่มอื่น ๆ
.
………………………………………
.
Target BP
.
เป้าหมายของการลดความดัน ปัจจุบันจะมีเป้าหมายหลักอยู่ที่การลดความดันลดมาให้ได้ต่ำกว่า < 130/80 mmHg แต่ในผู้ป่วยที่มีอายุมาก ๆ > 65 – 70 ปี อาจใช้เป้ามายที่ < 140/90 mmHg เพื่อลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียงของยาที่มีโอกาสจะเกิดได้มากกว่าในผู้สูงอายุ
.
แต่ล่าสุด การศึกษาใหม่ ๆ เช่น SPRINT trial พบว่าการลดความดันลงต่ำมาก ๆ คือ SBP < 120 mmHg ช่วยลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ในประชากรความเสี่ยงสูงมากขึ้นได้อีกเมื่อเทียบกับการตั้งเป้าหมายแบบเดิม ๆ
ทำให้บาง Guideline อย่าง KDIGO guideline แนะนำให้ลดความดันลงไปถึง < 120 mmHg
อย่างไรก็ตามการลดความดันลงต่ำมากจะเพิ่มผลข้างเคียงของยาอย่างมีนัยสำคัญ เช่น ไตวายฉับพลัน (Acute kidney injury), ความดันต่ำ (Hypotension), วูบ (Syncope) และ Electrolyte imbalance
.
ทำให้ Guideline ส่วนใหญ่ (ESC/AHA/Thai guideline) ยังคงแนะนำเลขเดิมอยู่คือ < 130/80 mmHg
แต่ ESC มีแนะนำเพิ่มเติมว่าอาจพิจารณาเพิ่มยาลดความดันได้อีกหากเพิ่มได้อย่างไม่มีปัญหาอะไร
.
##########################
.
Specific circumstance
.
==========================
.
Secondary hypertension
.
Secondary hypertension คือ Hypertension ที่มีสาเหตุอื่นอธิบยาชัดเจน ซึ่งมักจะต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม ควรสงสัยภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ อายุน้อย (Early onset hypertension Age < 30), ความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา (Resistant hypertension/Sudden deterioration in BP control), Hypertensive emergency
.
สาเหตุหลัก ๆ ของ Secondary hypertension ได้แก่ Renal parenchymal disease, Primary aldosteronism, Renal artery stenosis, Pheochromocytoma, Cushing syndrome, Obstructive sleep apnea และ Thyroid disease ซึ่งขอยังไม่ลงรายละเอียดในที่นี่
.
=======================
.
Resistant hypertension
.
Resistant hypertension คือความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา ใช้เรียกผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาความดันอย่างน้อย 3 ชนิดซึ่งมียาขับปัสสาวะรวมอยู่ด้วยแล้ว หรือได้ยามากที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยรับได้แล้วแต่ยังไม่สามารถลดความดันลงมา < 140/90 mmHg ได้ โดยก่อนจะวินิจฉัยภาวะนี้ควรมองหา
สาเหตุเบื้องต้นอื่น ๆ ก่อน (Pseudo-resistance) ได้แก่
.
1. การวัดความดันไม่ถูกต้อง (Poor BP measurement technique)
2. ภาวะความดันสูงชั่วคราวเมื่อมาสถานพยาบาล (White coat effect)
3. การกินยาไม่สม่ำเสมอ (Nonadherence)
4. การเลือกใช้ยาความดันไม่เหมาะสม (Suboptimal choices in antihypertensive therapy)
5. ความดันโลหิตสูงจากยา/สารเสพติดต่าง ๆ (Substance/drug-induced hypertension)
6. Secondary hypertension
.
การรักษา Resistant hypertension ควรตั้งต้นด้วยการปรับยาปัจจุบันให้เหมาะสม
พิจารณาเพิ่มยา Loop diuretics (Furosemide) หากผู้ป่วยมี eGFR <30 ml/min/1.73m2 หรือมีภาวะน้ำเกิน (clinical volume overload)
หากปรับยาเบื้องต้นแล้วความดันยังไม่ลงยาความดันตัวที่ 4 ที่แนะนำคือ Spironolactone
.
Spironolactone ออกฤทธิ์ยับยั้ง Aldosterone ซึ่งเป็นผลผลิตจาก RAAS อีกที ตัวยาจึงสามารถช่วยเสริมฤทธิ์ ACEI/ARB ลดความดันเพิ่มเติมได้ดี
โดยมีข้อพิสูจน์จากการศึกษา PATHWAY-2 trial เปรียบเทียบการให้ยา Spironolactone, Doxazosin (Alpha-blocker), Bisoprolol(Beta-blocker) พบว่า Spironolactone ลดความดันในผู้ป่วยที่เป็น Resistant hypertension ได้ดีที่สุด
Dosage: Spironolactone 25 – 100 mg OD
.
หากหลังให้ Spironolactone แล้วความดันยังไม่ดีขึ้นจึงพิจารณาให้ยากลุ่มอื่น ๆ ที่เหลือเป็นทางเลือกสุดท้าย เช่น Beta-blocker, Alpha-blocker, Direct vasodilator (Hydralazine)
.
==========================
.
Practical approach
.
โรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่มักจะมียา Enalapril, Losartan, Amlodipine, HCTZ, Carvedilol, Hydralazine, Doxazocin, Furosemide เป็นหลัก
.
ยาคู่แรกที่ควรเลือกคือ Enalapril/Losartan + Amlodipine/HCTZ
E.g. โดยเลือกมาอย่างละ 1ตัว
Enalapril(5) 1 x 1 po pc/Losartan(50) 1 x 1 po pc
+ Amlodipine(5) 1/2 x 1 po pc/HCTZ(25) ½ x 1 po pc
.
หากยาคู่แรกยังลดความดันไม่ได้พิจารณาเพิ่ม Amlodipine/HCTZ ตัวที่ยังไม่ได้ให้
และเพิ่มยา Furosemide หากผู้ป่วยมี volume overload/ eGFR < 30
.
เมื่อให้ยาข้างต้นแล้วความดันยังไม่ลง แปลว่าผู้ป่วยเป็น Resistant hypertension แล้ว ควรมองหา Secondary hypertension ต่าง ๆ ซึ่งส่วนใหญ่ในประเทศไทยจากประสบการณ์ส่วนตัวมักจะเกิดจากโรคไตเป็นหลัก
.
ยาความดันตัวที่ 4 หลังจากประเมิน Secondary hypertension เบื้องต้นแล้ว คือ Spironolactone
.
จากประสบการณ์ส่วนตัวที่เจอผู้ป่วยที่คุมความดันไม่ได้ที่ รพช. มักเกิดจากการได้ยาที่ไม่ใช่ First line drug เช่นได้ยา Hydralazine/Doxazocin โดยไม่มี ACEI/ARB
ซึ่งสาเหตุที่เป็นแบบนั้นคาดว่าเกิดจากการที่เริ่มยา ACEI/ARB แล้ว ค่า Creatinine สูงขึ้น ผู้ป่วยจึงถูก Off ยาลดความดันที่ดีที่สุดไป
ซึ่งจริง ๆ แล้วการที่ Creatinine สูงขึ้นเล็กน้อยเป็นผลปกติของยา ไม่จำเป็นต้อง Off ยา หากมันไม่ได้สูงขึ้นเกิน 30% หรือหาก Creatinine สูงเกิน 30% จริง ๆ
การหยุดยา ACEI/ARB ก็เป็นทางเลือกที่ KDIGO Guideline แนะนำเป็นลำดับสุดท้ายควรจะหาสาเหตุอื่น ๆ ก่อน เพราะการหยุดยา ACEI/ARB เท่ากับว่าผู้ป่วยจะไม่ได้ยาความดันที่ดีที่สุดไปตลอด (อ่านเพิ่มเติมประเด็นนี้ได้ในบทความ Chronic kidney disease ของเพจนี้ครับ)
.
======================
POSTED 2022.12.18
บทความอื่น
😠HYPERTENSION
New Hypertension Guidelines Apply to Diverse Socioeconomic Settings
ยาความดัน
🔰ACEi ARBs กับ อาการไอ🔰
สรุปยารักษาโรคความดันโลหิตสูงและอาการข้างเคียงที่สาคัญ
ยากับความดัน
TIFFY DECOLGEN
บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป.
- 1
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
