Blockdit Logo (Mobile)
aomMONEY
ยืนยันแล้ว
•
29 ธ.ค. 2024 เวลา 12:00 • สุขภาพ

ประกันเหมาจ่ายหลบไป ประกันร่วมจ่ายกำลังมา

เข้าใจแนวคิด ‘Co-payment’ หรือการร่วมจ่ายในประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่
ในยุคที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มสูงขึ้น แนวคิดเรื่องการร่วมจ่าย (Co-payment) จึงถูกหยิบมาใช้ในสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New Health Standard)* เพื่อช่วยบริหารค่าใช้จ่ายและสร้างสมดุลระหว่างผู้ทำประกันและบริษัทประกัน
แนวทางนี้ไม่เพียงช่วยให้การเข้าถึงประกันสุขภาพเป็นไปได้ง่ายขึ้น แต่ยังช่วยกระตุ้นให้ผู้เอาประกันมีความรับผิดชอบร่วมในการใช้บริการสุขภาพอย่างเหมาะสม
เพราะหัวใจสำคัญของ Co-payment คือการแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกัน โดยเฉพาะในกรณีที่มีการเคลมสูงหรือบ่อยครั้งในปีนั้นๆ
ในส่วนถัดไป เราจะมาเจาะว่า Co-payment ทำงานอย่างไร และเหมาะกับใครบ้าง
[ 🔍 อันดับแรก New Health Standard คืออะไร? ]
New Health Standard คือ มาตรฐานใหม่ของการประกันภัยสุขภาพ ซึ่งสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้มีคำสั่งใหม่ในการกำหนด หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมสำหรับบริษัทประกันชีวิต และสำหรับบริษัทประกันวินาศภัย โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564
เพื่อให้สัญญาประกันสุขภาพ มีความเป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งธุรกิจ ตลอดจนมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์ และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป รวมถึงเพื่อให้สอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข
[ 🎯 ที่มาที่ไปของ Co-payment ]
Co-payment คือเครื่องมือหนึ่งของบริษัทประกันในการบริหารพอร์ตภาพรวม เพราะค่ารักษาพยาบาลมีเงินเฟ้อเพิ่มขึ้น มีโรคใหม่ๆ และความถี่ในการเจ็บป่วยง่ายขึ้น ทำให้บริษัทประกันมีต้นทุนสูงขึ้น ทำให้ถ้ายังใช้วิธีเดิม เช่น เพิ่มเบี้ยประกันภัยที่ต้องมีการชำระทุกปี เบี้ยประกันอาจเพิ่มสูงขึ้นจนผู้บริโภคไม่สามารถเข้าถึงได้
2
การนำ Co-payment เข้ามาใช้จึงจะช่วยให้บริษัทประกันสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายและรักษาเสถียรภาพของเบี้ยประกัน ทำให้ผู้บริโภคสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น
[ 👀 หลักการทำงานของ Co-payment ]
ต้องบอกว่าจริงๆ แล้ว ประกันรูปแบบ Co-payment มีอยู่แล้วในปัจจุบัน แต่ยังไม่ค่อยได้รับความนิยมในไทยเท่าไหร่
เพราะการทำงานของประกันในรูปแบบ Co-payment ผู้ใช้สิทธิ์ประกันจะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง โดยมีการกำหนดสัดส่วนความรับผิดชอบเอาไว้ในสัญญา ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแบบประกันแต่ละแบบ และลักษณะ Co-payment ที่ผู้เอาประกันได้เลือกเอาไว้
เช่น ผู้เอาประกันเลือก Co-payment 20% หมายความว่า ทุกการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน เมื่อเกิดค่าใช้จ่ายขึ้นมา ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล 20%
1
ขณะที่บริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลอีก 80% ที่เหลือ หรือ หากผู้เอาประกันภัยเลือก Co-payment 80% หมายความว่า ทุกการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน เมื่อเกิดค่าใช้จ่ายขึ้นมา ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล 80% ขณะที่บริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลอีก 20% ที่เหลือ เป็นต้น
📍ข้อดีของ Co-payment ก็คือ ผู้เอาประกันภัยสามารถประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยได้ตามจำนวน Co-payment ที่ตนเองได้เลือกเอาไว้
เช่น หากเลือก Co-payment 20% ก็สามารถประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยไปได้ 20% เช่นกัน หรือ หากเลือก Co-payment 80% ก็สามารถประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยไปได้ 80% เช่นกัน ซึ่งเหมาะกับผู้ที่มีประกันสุขภาพ หรือมีสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว ทั้งนี้ ผู้เอาประกันสามารถใช้สิทธิ์ประกันสุขภาพเดิมของตนเองหรือประกันสุขภาพกลุ่มมาจ่ายความรับผิดชอบร่วมในส่วนที่ตนเองรับผิดชอบได้
[ 🌟 เงื่อนไขการใช้ Co-payment ]
โดยทั่วไปประกันแบบ Co-payment ลูกค้าจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนประมาณ 10-20% ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด โดยเบี้ยประกันสุขภาพแบบ Co-payment มักจะถูกกว่าประกันสุขภาพแบบทั่วไปประมาณ 10% - 60% (ค่อนข้างคุ้มค่าสำหรับผู้ที่ป่วยไม่บ่อยนัก)
โดยระเบียบเรื่อง Co-payment เริ่มเข้มข้นขึ้น หลังจากที่ในปี 2564 คปภ. ได้มีการปรับปรุงสัญญาโดยเพิ่มนิยามของ “การเจ็บป่วยเล็กน้อย” (Simple Disease) และกำหนดเงื่อนไขการใช้ Co-payment ใหม่ คือ
1. หากมีการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease) มากกว่า 3 ครั้ง และอัตราความเสียหายมากกว่า 200% ในปีนั้น บริษัทประกันสามารถพิจารณาใส่ Co-payment เข้าไปได้ไม่เกิน 30%
2. หากอัตราความเสียหาย (การเคลม) สูงกว่า 400% จากการเคลมทุกประเภท (ยกเว้นโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งในปีนั้น บริษัทประกันสามารถพิจารณาใส่ Co-payment เข้าไปได้ ไม่เกิน 30%
1
3. หากเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ บริษัทประกันสามารถกำหนด Co-payment ได้สูงสุดไม่เกิน 50%
ทั้งนี้ทั้งนั้นก็มีการเพิ่มเข้าไปอีกว่า ในกรณีที่การเคลมกลับมาเป็นปกติแล้ว บริษัทประกันอาจจะพิจารณายกเลิกหรือถอดถอนตัว Co-payment ที่ใส่เข้าไปได้ด้วย เช่นกัน
[ 🗂️ วิธีดูว่าเราอยู่ในกลุ่มประกัน New Health Standard หรือเปล่า? ]
สังเกตได้จากการดูกรมธรรม์เบื้องต้น ดังนี้
- ดูหมวดความคุ้มครองในกรมธรรม์ว่ามีครบ 13 หมวดชัดเจนแล้วหรือยัง
- ดูข้อกำหนดเรื่องการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease)
ถ้ามีแล้ว แสดงว่าเราเป็นสัญญาพร้อมใช้ ไม่ต้องปรับเปลี่ยนข้อกำหนดอะไร
แต่ถ้าไม่มี หรือเราทำประกันไว้ตั้งแต่ก่อนปี 2564 แสดงว่าประกันของเราอาจเป็นสัญญาแบบเก่าอยู่ ถ้าเป็นลักษณะแบบนั้น เราก็ต้องดูว่าบริษัทประกันจะเลือกเส้นทางไหน และถ้ามีการเปลี่ยนแปลงบริษัทประกันจะต้องแจ้งลูกค้าอย่างน้อย 30 วัน
** อย่าลืมว่าสัญญาสุขภาพเป็นสัญญาปีต่อปี ปีถัดไปอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้บ้างขึ้นอยู่กับนโยบายของบริษัทประกันนั้นๆ
อย่างไรก็ตาม ผู้เอาประกันควรตรวจสอบสัญญาของตนว่าอยู่ในรูปแบบใด และมีเงื่อนไข Co-payment หรือไม่ เพื่อเตรียมตัวและวางแผนการเงินให้เหมาะสม
✍️อ่านมาถึงตรงนี้เพื่อนๆ มีความเห็นยังไงกันบ้างลองมาแชร์ความคิดเห็นกันได้นะ!
#aomMONEY #COPAYMENT #ประกันสุขภาพรูปแบบใหม่
โฆษณา