วัฒนธรรมที่เป็นพิษของการบินในบางองค์กร
ขณะเขียนบทความนี้ .. ก็อดที่จะนึกถึงอดีตไม่ได้ มันพอจะเห็นภาพลางๆของโลกความจริงอีกโลกหนึ่งที่สะท้อนและดังก้องอยู่ในใจลึกๆมาเนิ่นนาน
เมื่อความเงียบ .. เสียงดังกว่าความปลอดภัย
บางองค์กร ที่ไม่มีใครกล้าพูดคำว่า “ไม่” กับผู้บังคับบัญชา กับเจ้านาย กับผู้บริหาร แม้ว่าเราได้เคยหย่อนปุ๋ยที่ดีเลิศมากมายขนาดไหนลงไปในดีเอ็นเอของพวกเขา ปุ๋ยที่ใส่ส่วนผสมของคำว่าไม่เซฟ ไม่ขึ้น ไม่ปลอดภัย อย่าขึ้นบิน
สุดท้าย สิ่งที่แก้ยากที่สุดก็ยังคงเป็นเรื่องของ 'วัฒนธรรมองค์กร'
ในวันที่เครื่องบินมีปัญหาทางเทคนิค แต่ยังต้องบินตามคำสั่ง
ในวัฒนธรรมที่ “คำสั่ง” สำคัญกว่าความปลอดภัยของชีวิต
นั่นอาจเป็นเรื่องจริงของใครบางคน
ในบางองค์กร
และในช่วงเวลาหนึ่งที่โลกของพวกเขายังเลือกที่จะเงียบอยู่
Safety Culture ไม่ใช่แค่มี Safety Manual
องค์กรด้านการบินที่ดีต้องสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย
ไม่ใช่แค่ตรวจเช็กให้ครบ ไม่ใช่แค่ฝึกซ้อมให้ตรงเวลา
แต่ต้องสร้าง “พื้นที่ปลอดภัย” ให้เสียงของความกังวลถูกรับฟัง
เจมส์ รีซั่น (James Reason) บอกไว้ว่า
“องค์กรที่ดีไม่ใช่องค์กรที่ไม่มีความผิดพลาด
แต่มันคือองค์กรที่กล้ารับรู้ เรียนรู้ และไม่ปกปิดความผิดพลาดนั้น”
แต่ในบางที่ ความผิดพลาดไม่ได้ถูกเรียนรู้
มันถูกเก็บเงียบไว้ ซุกไว้ใต้พรม หมักหมมมาเนิ่นนาน
อยากรู้ว่าองค์กรไหนมีวัฒนธรรมความปลอดภัยอยู่ในระดับใด ให้เช็กได้ที่โมเดลวัฒนธรรมความปลอดภัย 5 ระดับของ Reason
เขาบอกเอาไว้ว่า
องค์กรด้านการบินทุกแห่ง ล้วนอยู่ในระดับใดระดับหนึ่งของ “วัฒนธรรมความปลอดภัย” ดังต่อไปนี้
ระดับ 1 Pathological – ไม่สนใจความปลอดภัย สนใจแค่ไม่ให้โดนจับผิด / “ยังไม่ตายก็แปลว่าใช้ได้”
ระดับ 2 Reactive – สนใจเมื่อเกิดเรื่อง เมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น / “ครั้งหน้าเราจะไม่พลาดอีก”
ระดับ 3 Calculative – วางระบบเชิงตัวเลข มีคู่มือหลอกๆ แต่ยังไม่ฝังอยู่ในพฤติกรรมจริง / “เรามีระบบทุกอย่างในกระดาษ”
ระดับ 4 Proactive – คาดการณ์ก่อนปัญหา เริ่มคิดป้องกันล่วงหน้า / “เราตรวจเจอก่อนจะสายเกินไป”
ระดับ 5 Generative – ความปลอดภัยเป็นวัฒนธรรมร่วมที่ฝังอยู่ในดีเอ็นเอ / “ทุกคนคือเจ้าของความปลอดภัย”
เชื่อไหมว่ามีหลายองค์กรหยุดอยู่แค่ระดับแรก
เพราะ “ความเงียบ” ได้กลายเป็นค่านิยมหลัก ระบบสายการบังคับบัญชาก็ดี อาวุโสก็ดี คือสารเคมีที่เป็นพิษร้ายที่ไม่มีกลิ่น ค่อยๆซึบซาบฝังแน่นแล้วไม่มีใครคิดที่จะปฏิวัติมัน
เมื่อระบบคือสิ่งที่ค่อยๆกัดกินนักบินไปทีละนิด
ในมุมนึงของบางโลก มักมีสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้น
- คู่มือซ่อมบำรุง คู่มือนักบิน ไม่อัปเดต
- งบประมาณที่ถูกกันไว้ให้โต๊ะทำงานถูกแบ่งเค้กกันตามระดับชั้น ไม่ใช่ให้กับใบพัด เครื่องยนต์กลไกที่ต้องเปลี่ยนตามวงรอบ ไม่ทุ่มตรงสู่ภาคสนาม สู่ภาคปฏิบัติหน้างานอย่างที่ควรเป็น
- ใช้วิธีซื้ออะไหล่แบบผ่านตัวแทน อัปราคาอะไหล่ไปสามเท่า ผลาญงบไปเงียบๆแบบถูกระเบียบ ส่วนต่างที่หายไปสามารถเอาไปทำอะไรได้อีกเยอะแยะ เช่น ส่งนักบิน ส่งช่างไปฝึกอบรมหลักสูตรที่เป็นประโยชน์ต่างๆได้สารพัด
- อะไหล่ที่กว่าจะได้มา ต้องสั่งผ่านระบบราชการ 7 ชั้น รออนุมัติอีก 7 ลายเซ็น
- นักบินที่ต้องทำทั้งรายงาน ประสานงาน จัดประชุม สรุปงาน ทำงาน 10 บทบาทหน้าที่ในคนๆเดียว และ ก็ยัง .. ต้องไปบิน
ฯลฯ ....
และเมื่อเครื่องมีปัญหา แต่คำสั่งคือ “ต้องขึ้น”
จะมีใครบ้างที่กล้าพูดว่า “ไม่” ?
เรื่องแบบนี้มันไม่ใช่แค่ความผิดพลาด .. แต่เป็นเรื่องของความกลัวที่จะพูดถึงมัน
นักบินบางคนไม่ได้พังเพราะระบบ
แต่พังเพราะต้องเงียบในระบบนั้น
และวัฒนธรรมที่ “พูดไม่ได้” คือรากเหง้าของโศกนาฏกรรม เพราะเสียงเตือนภัยที่ดังและน่ากลัวที่สุด มันคือเสียงที่ไม่เคยมีใครได้ยิน
10 สัญญาณต่อไปนี้คือสัญญาณของวัฒนธรรมที่เป็นพิษในวงการบิน
1. พนักงานไม่กล้าพูดเมื่อเห็นสิ่งผิดปกติ
2. ความปลอดภัยถูกมองว่าเป็นเรื่องเสียเวลา
3. ไม่มีระบบฟัง Feedback จากผู้ปฏิบัติจริง
4. คำว่า “ไม่เป็นไรหรอก” ถูกใช้แทนการวิเคราะห์ความเสี่ยง
5. การซ่อมแซมถูกผลักให้เป็นหน้าที่ของดวง
6. คนที่พูดความจริงถูกมองว่าเป็นปัญหา
7. การรายงานความผิดพลาดไม่ได้รับการตอบสนอง
8. วัฒนธรรม “กลัวผู้ใหญ่” แทนที่จะ “เคารพข้อมูล”
9. การฝึกอบรมเป็นเพียงแค่พิธีกรรม ไม่ใช่การเตรียมพร้อมที่แท้จริง
10. คนจำนวนมากรู้ว่าระบบมีปัญหา .. แต่ไม่มีใครริเริ่มจะแก้ไขมัน
....
คำถามสุดท้ายที่องค์กรต้องถามตัวเอง
ไม่ใช่
“เรามีคู่มือความปลอดภัยหรือยัง?”
แต่คือ
ในวันที่มีคำว่า "เอ๊ะ" หรือ ไม่มั่นใจที่จะพาเครื่องขึ้นบิน
ใครจะกล้าพูดคำว่า "เราควรหยุดก่อน" โดยไม่กลัวถูกตำหนิ โดยไม่กลัวการถูกกดดันจากหน้าที่การงานในภายภาคหน้า ?
หากคำตอบคือ “ไม่มีใคร”
ก็แปลว่า .. วัฒนธรรมคือสิ่งที่ควรแก้ก่อนสิ่งแรก โดยเฉพาะเอาเรื่องนี้ไปกระแทกกะโหลกคนที่อยู่บนยอดปิรามิดของทุกระดับชั้นของทุกองค์กรที่เข้าข่ายว่าเป็นพิษให้ได้ก่อน .. ก่อนที่มันจะสายเกินแก้
เพราะเมื่อมันสายเกินไป และพอได้ไปรับรู้เรื่องบางเรื่องในภายหลังแล้ว มันรู้สึกเจ็บแปลบลึกๆอย่างบอกไม่ถูก
เท่ากับว่า 20 กว่าปีที่ผ่านมาของโลกบางโลกกับวัฒนธรรมที่เป็นพิษทางการบินเหล่านั้น ยังซึมแทรกอยู่ .. มันไม่ได้จางหายไปไหนเลย
....
สาระเพิ่มเติม
Professor James Reason เป็นนักจิตวิทยาและนักวิจัยชาวอังกฤษที่มีชื่อเสียงในด้าน Human Factors และ ความปลอดภัยเชิงระบบ (Safety Systems) โดยเฉพาะในอุตสาหกรรมการบิน การแพทย์ และพลังงาน
เขาเป็นที่รู้จักมากที่สุดในเรื่อง
🔹 "Swiss Cheese Model" – โมเดลชื่อดังที่อธิบายว่าอุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อ “รู” (ช่องโหว่) ในแต่ละชั้นของระบบป้องกันมาเรียงตรงกัน
🔹 งานวิจัยด้าน Organizational Accidents ที่เน้นว่าอุบัติเหตุในองค์กรไม่ใช่ความผิดพลาดของบุคคลเพียงคนเดียว แต่เกิดจากความล้มเหลวของระบบโดยรวม
#HoveringInspirations
#SafetyCulture
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
