Swiss Cheese Model : เพราะความเสี่ยงไม่ได้มาจากช่องโหว่เดียว
ก่อนจะสงสัยว่า Cheese หรือ เนยแข็ง เกี่ยวอะไรกับความเสี่ยง ?
In Risk. ขอพาทุกท่านมาทำความรู้จักกับ Swiss Cheese กันก่อน
Swiss Cheese ผลิตจากนมวัว โดยนำมาหมักจนเกิดเป็นก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ทำให้ Cheese เป็น"รู" รอบตัว ส่วนใหญ่นิยมนำมาทานคู่กับไวน์และแชมเปญ
การที่ Cheese มีรูรอบตัว ศาสตราจารย์ James Reason จากมหาวิทยาลัยแมนเชสเตอร์ เจ้าของแนวคิด Swiss Cheese Model จึงนำมาใช้เปรียบเปรยว่า "รู" บน Cheese นั้นเสมือน "ช่องโหว่" ของกระบวนการในการทำงานต่างๆ หาก"รู"เหล่านี้ตรงกันทั้งหมด จะนำไปสู่ข้อผิดพลาด หรือ อุบัติการณ์ (Incident) ได้
ถ้าเราลองหั่น Cheese เป็นแผ่นๆ (เสมือนแบ่งเป็นงานของแต่ละแผนก) เราจะพบว่า รูของ Cheese จะไม่ตรงกันเลย !!!
พูดง่ายๆ ก็คือ เราเปรียบเทียบให้ "รู" คือความเสี่ยง เราจะพบว่า งานของแต่ละแผนก มีความเสี่ยงต่างกัน คือมี "รู" ไม่ตรงกัน และขนาดไม่เท่ากัน
หากกระบวนการงานใดงานหนึ่ง มี "รู" ที่ตรงกันหมด หลุดรอดไปจนถึงขอบ Cheese อีกด้าน แสดงว่า เรากำลังเจอ "ข้อผิดพลาด"
ลองคิดเล่นๆกันนะคะ ถ้า....
แผนก A มี Cheese ที่มีรู 2 รู 🧀
แผนก B มี Cheese ที่มีรู 8 รู 🧀
แผนก C มี Cheese ที่มีรู 10 รู 🧀
เดาสิคะ ว่าโอกาสที่ Cheese จะมีรูตรงกัน มากหรือน้อย?
Swiss Cheese Model ไม่ได้บอกให้เรากำจัด "รู" ให้หมดไป
แต่สอนให้เราบริหารจัดการไม่ให้ "รู" นั้นตรงกัน -- ซึ่งเป็นหลักการของ Segregation of Duties
หรือ ในอีกมุมหนึ่งคือควบคุม "รู" นั้น ไม่ให้ใหญ่เกินกว่าที่เรารับได้ -- ซึ่งจะใช้วิธีใด ต้องจัดทำ RCSA
In Risk. จึงขอฝากคำคมทิ้งท้ายไว้ ดังนี้ :)
You can't REMOVE but You can REDUCE
In Risk.
พบกันใหม่ตอนหน้า
สวัสดีค่ะ 🐭
บทความโดย คุณธีรัตม์ อภิวัฒนเสวี
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
