ฝึกเอ๊ะ
23 กรกฎาคม 1983
ที่ความสูง 41,000 ฟุตเหนือระดับน้ำทะเล เครื่องบิน 767 ของ Air Canada เที่ยวบินที่ 143 กำลังเดินทางด้วยความเร็ว 868 กิโลเมตรต่อชั่วโมง ผู้โดยสารพึ่งทานอาหารค่ำเสร็จ วันนี้ไฟลต์บินเรียบร้อยเป็นปกติดี เครื่องบินใหม่ อากาศดี
กัปตัน Robert Pearson อายุ 48 ปี ที่มีชั่วโมงบินถึง 15,000 ชั่วโมง และนักบินที่สอง Maurice Quintal อายุ 36 ปีที่มีชั่วโมงบิน 7,000 ชั่วโมง สังเกตเห็นความผิดปกติเมื่อสัญญาณเตือนระบบแรงดันน้ำมันเชื้อเพลิงของเครื่องยนต์ด้านซ้ายดังขึ้น ขณะนั้น Flight Management Computer ยังแจ้งว่ามีน้ำมันเหลือเฟือ และขณะที่กำลังแก้ปัญหาอยู่นั้น สัญญาณเตือนอื่นก็เริ่มดังขึ้น และในที่สุดเครื่องยนต์ด้านซ้ายก็ดับลง
ขณะนี้ต้องเรียกได้ว่าเข้าสู่สถานการณ์ฉุกเฉินแล้ว แต่การเหลือเครื่องยนต์ด้านขวาหนึ่งเครื่อง เครื่องบินก็ยังสามารถบินต่อไปได้และสามารถลงจอดได้อย่างปลอดภัย กัปตันและนักบินทุกคนฝึกการบินเครื่องบินด้วยเครื่องยนต์เครื่องเดียวมาแล้วทั้งสิ้น
กัปตัน Pearson ขอลงจอดฉุกเฉินที่สนามบิน Winnipeg และลดระดับเพดานบินลงมาที่ 28,000 ฟุต เพียงสองนาทีหลังจากนั้น EICAS (Engine-Indicating and Crew-Alerting System) ก็ส่งเสียงร้องเตือนออกมาเพื่อบอกว่าตอนนี้เครื่องยนต์ได้ดับหมดทั้งสองเครื่องแล้ว
ขณะนี้เครื่องบิน Boeing 767 มูลค่า 40 ล้านเหรียญสหรัฐ ที่ใหม่และทันสมัยที่สุดเครื่องหนึ่งของโลกได้เปลี่ยนเป็นเครื่องร่อนเรียบร้อยแล้ว หน้าจอแสดงผลในห้องนักบินมืดลง สิ่งที่สองนักบินเหลืออยู่คือวิทยุและอุปกรณ์ Stand By
ระบบไฮดรอลิกต่างๆ เริ่มพัง ระบบควบคุมเริ่มใช้การไม่ได้
แต่ท่ามกลางความโชคร้ายนี้ ยังพอมีความโชคดีอยู่บ้าง
เพราะวิศวกรของ Boeing ได้คิดถึงกรณีเลวร้ายนี้ไว้แล้ว จึงมีระบบป้องกันภัยชื่อ RAT (Ram Air Turbine) ซึ่งทำให้ความดันไฮดรอลิกทำงานได้บ้างบางส่วน พอที่จะควบคุมเครื่องเพื่อทำ Deadstick Landing ได้ (Deadstick Landing คือการลงจอดแบบฉุกเฉินเมื่อสูญเสียแรงขับเคลื่อนไป Stick ในที่นี้หมายถึงใบพัดที่เป็นไม้ของเครื่องยนต์ในอดีต โดยไม้ที่ไม่หมุนเรียกว่า Deadstick นั่นเอง)
กัปตันและนักบินไม่เคยมีใครฝึกการลงจอดเมื่อเครื่องยนต์ดับทั้งสองเครื่องมาก่อน นักบินที่สองทำการคำนวณระยะความสูงและระยะร่อนแล้วพบว่าด้วยการสูญเสียความสูงในอัตรานี้ สนามบิน Winnipeg นั้นอยู่ไกลเกินไป
สถานการณ์กำลังหน้าสิ่วหน้าขวานถึงที่สุด ตอนนี้สถานที่เดียวที่พอจะนำเครื่องลงจอดได้ คือสนามบิน Gimli ซึ่งเคยเป็นสนามบินเก่าของกองทัพอากาศ นักบินที่สองเองซึ่งเคยเป็นนักบินในกองทัพมาก่อนก็เคยใช้สนามบินนี้
แต่สิ่งที่พวกเขาไม่รู้ก็คือ รันเวย์ 32L ความยาว 2,070 เมตร ที่พวกเขากำลังจะลงนั้นไม่ได้ใช้งานและกลายเป็นสนามแข่งรถไปแล้ว ซึ่งวันนั้นก็มีกิจกรรมแข่งรถด้วย
เครื่องบิน 767 ค่อยๆ ลดระดับลงมาแตะรันเวย์ ผู้คนบนพื้นแตกกระเจิง หนีกันจ้าละหวั่น เครื่องบินก็ลงอย่างทุลักทุเล เสียงปะทะของเครื่องบินดังสนั่น ยางแตกไปสองเส้น หัวเครื่องปักพื้น เครื่องยนต์ขวาอยู่ห่างจากพื้นที่นั่งชมการแข่งและพื้นที่บาร์บีคิวเพียง 30 เมตรเท่านั้น
หลังจากเครื่องจอดสนิทก็มีไฟไหม้เล็กน้อย แต่คนรอบๆ เครื่องช่วยกันดับไว้ได้ คนบนเครื่องมีบาดเจ็บจากแรงกระแทกบ้าง แต่ไม่มีใครได้รับบาดเจ็บหนัก
ด้วยเหตุการณ์ครั้งนี้ เครื่องบิน Air Canada ไฟลต์ 143 หมายเลขเครื่องบิน #604 ถูกเรียกขานว่า "The Gimli Glider”
หลังจากทำการซ่อมแซมด้วยค่าซ่อมประมาณ 1 ล้านเหรียญสหรัฐ เครื่องบินลำนี้ก็กลับเข้าประจำการในฝูงบินของ Air Canada อีกครั้ง และทำการบินต่ออีก 25 ปีจนปลดประจำการ
คำถามสำคัญคือเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นได้อย่างไร?
สาเหตุของเรื่องนี้ต้องย้อนกลับไปที่สนามบินเมือง Montreal ตอนที่เครื่องบิน Boeing 767 ของสายการบิน Air Canada เที่ยวบินที่ 143 กำลังเตรียมตัวเพื่อบิน มีการพบปัญหาของคอมพิวเตอร์บนเครื่องที่ชื่อว่า FQIS (Fuel Quantity Information System Processor) ซึ่งเป็นตัวควบคุมเรื่องเชื้อเพลิงของเครื่อง ทำให้ระบบการวัดค่าเชื้อเพลิงแบบอัตโนมัตินั้นทำไม่ได้ ทีมงานซ่อมบำรุงจึงต้องเปลี่ยนมาใช้วิธีแบบ Manual แทน
โดยเพื่อให้เติมน้ำมันได้ถูกต้องนั้นต้องใช้ค่าความถ่วงจำเพาะของน้ำมันเครื่องบิน เป็นปัจจัยสำคัญในการคำนวณ
เจ้าหน้าที่ภาคพื้นดินนั้นไม่เคยทำกระบวนการแบบ Manual มาก่อน และเพื่อให้แน่ใจว่าถูกต้อง พวกเขาทำการคำนวณตัวเลขถึงสามรอบด้วยกัน โดยใช้ค่าความถ่วงจำเพาะที่ 1.77 Pounds/Liters
ตัวเลข 1.77 Pounds/Liters เป็นตัวเลขที่ใช้กับเครื่องบินทั้งหมดของสายการบิน แต่ไม่ใช่กับเครื่องบินลำนี้ เพราะเครื่องบิน 767 ลำใหม่นี้ใช้ระบบแบบเมทริกซ์ ดังนั้นตัวเลขที่ต้องใช้จริงๆ คือ 0.8 Kilograms/Liters
หลังจากที่เครื่องทำการหยุดสั้นๆ ที่ Ottawa เพื่อความชัวร์ กัปตัน Pearson ให้เจ้าหน้าที่ภาคพื้นดินทำการคำนวณเชื้อเพลิงอีกรอบ และได้รับการแจ้งว่ามีเชื้อเพลิงบนเครื่อง 11,430 liter
ทั้งเจ้าหน้าที่ภาคพื้น กัปตัน และนักบินที่ 2 ต่างก็ใช้ค่าความถ่วงจำเพาะ 1.77 ในการคำนวณซึ่งเป็นค่าที่ผิด ทำให้คิดว่าบนเครื่องมีน้ำมันอยู่ 20,400 กิโลกรัม แต่จริงๆ แล้วมีน้ำมันอยู่แค่ 9,144 กิโลกรัมเท่านั้นเอง เพราะค่าที่ถูกต้องในการคำนวณต้องคิดด้วย 0.8 ตามระบบเมทริกซ์ที่เครื่องบินนี้ใช้
เมื่อไม่มีเกจวัดค่าน้ำมันเพราะคอมพิวเตอร์ FQIS เสีย ทั้งกัปตันและนักบินที่ 2 จึงใส่ค่าน้ำมัน 20,400 กิโลกรัมเข้าไปใน Flight Management Computer ซึ่งคอมพิวเตอร์ชุดนี้ก็ทำการคำนวณน้ำมันที่เหลือแบบคร่าวๆ โดยการเอา 20,400 กิโลกรัม (ซึ่งผิด) มาลบกับน้ำมันที่ใช้ไประหว่างบิน เมื่อค่าตั้งต้นผิด ค่าที่เหลือก็ผิดหมด
เหตุการณ์นี้โชคดีที่ไม่มีใครเสียชีวิต แต่ถ้าวันนั้นโชคไม่ดีแบบนั้นอาจจะเกิดความสูญเสียที่ใหญ่โตกว่านี้มากๆ
ดังนั้นความผิดพลาดแบบนี้น่าสนใจศึกษาและถอดบทเรียนครับ
เรื่องพวกนี้อาจจะเกิดขึ้นกับเราได้เหมือนกันครับ จะว่าไปผมเองก็เคยทำอะไรผิดแบบนี้ แบบที่ไม่น่าเชื่อว่าจะผิดได้ เช่น พลาดการอ่านเนื้อหาสำคัญในสัญญา หรือพลาดสั่งสินค้าผิดราคา
ผมคิดว่าสิ่งสำคัญที่สุดที่เราเรียนรู้ได้จากเรื่องนี้คือ เราต้องเข้าใจและรู้จักความเสี่ยงของตัวเอง โดยเฉพาะเรื่องที่อาจจะเกิดขึ้นได้ยากแต่ถ้าเกิดขึ้นแล้วจะเป็นเรื่องใหญ่มากๆ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการเงิน การป้องกันการทุจริต เอกสารสัญญา และอื่นๆ เราต้องรู้ว่าเรื่องเหล่านี้คืออะไรบ้างและให้นึกถึงเรื่องพวกนี้อยู่ตลอดเวลา
และถ้ามีอะไรไม่ชอบมาพากลแม้แต่นิดเดียวต้อง “เอ๊ะ” ไว้ก่อน แล้วรีบตรวจสอบครับ
เพราะหลายครั้งมันอาจจะไม่ได้แค่ช่วยรักษาเงินของคุณ แต่มันอาจจะช่วยรักษาชีวิตของคุณเลยก็ได้
เหมือนที่ Agatha Christie หนึ่งในนักเขียนในดวงใจของผมเคยกล่าวไว้ว่า
“Instinct is a marvelous thing. It can neither be explained nor ignored.”
#worklife
#softskill
#missiontothemoon
#missiontothemoonpodcast
- 9
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
