Amoxicillin vs Amoxicillin/Clavulanate
เพิ่ม clavulanate เมื่อใด “จำเป็น” และเสี่ยงท้องเสีย (diarrhea) มากขึ้นแค่ไหน?
การเลือกใช้ Amoxicillin หรือ Amoxicillin/Clavulanate: ไม่ใช่แค่เรื่องของ “ตัวยาแรงกว่า”
การเลือกใช้ amoxicillin หรือ amoxicillin/clavulanate (A/C) ไม่ใช่การตัดสินใจบนพื้นฐานว่า “ตัวใดแรงกว่า” แต่เป็นการพิจารณาเรื่องขอบเขตของเชื้อที่ต้องการครอบคลุม เทียบกับผลเสียจากการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีสเปกตรัมกว้างขึ้น โดยเฉพาะในมุมของ antimicrobial stewardship ซึ่งคำนึงถึงผลกระทบ เช่น อาการท้องเสีย และ ความเสี่ยงต่อ Clostridioides difficile infection (CDI) ที่เพิ่มขึ้นเมื่อต้องใช้ A/C
1) ต่างกันอย่างไร: “เพิ่ม clavulanate” แล้วได้อะไรเพิ่ม
Amoxicillin เป็นยากลุ่ม aminopenicillin ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย มีประสิทธิภาพต่อเชื้อที่พบได้ในชุมชน เช่น Streptococcus pneumoniae (บางกรณีต้องใช้ขนาดสูง) และ Streptococcus pyogenes
Clavulanate เป็นตัวยับยั้งเอนไซม์ β‑lactamase ที่แบคทีเรียบางชนิดสร้างขึ้นเพื่อทำลายฤทธิ์ของ penicillin การเติม clavulanate จึงช่วยให้ครอบคลุมเชื้อที่มีแนวโน้มผลิต β‑lactamase เช่น Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis ในการติดเชื้อทางเดินหายใจบางกลุ่ม หรือการติดเชื้อที่มีลักษณะ polymicrobial ร่วมกับ anaerobes เช่น แผลถูกกัด ที่ต้องการยาซึ่งครอบคลุมทั้งเชื้อที่ใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน
ข้อควรรู้: เชื้อ Streptococcus pneumoniae บางสายพันธุ์ดื้อยาไม่ใช่เพราะสร้าง β‑lactamase แต่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ penicillin-binding proteins (PBP) ซึ่งหมายความว่าการเติม clavulanate ไม่ได้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในกรณีนี้
(2) เพิ่ม Clavulanate เมื่อใดจึง “จำเป็น”: หลักคิดและตัวอย่างตามแนวทาง
หลักคิดโดยสรุป
การเพิ่ม clavulanate ควรทำเมื่อมีเหตุผลเชิงคลินิก ว่าจำเป็นต้องครอบคลุมเชื้อที่ amoxicillin เดี่ยวไม่เพียงพอ เนื่องจากการสร้าง β‑lactamase หรือเมื่อการติดเชื้อมีลักษณะเป็น polymicrobial และมี anaerobes ร่วมด้วย (โดยเฉพาะเชื้อจากช่องปากหรือแผลจากสัตว์/คนกัด) หลักการสำคัญคือเริ่มจากยาที่มีสเปกตรัมแคบพอเหมาะ และขยายการครอบคลุมเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้จริง เพื่อลดผลข้างเคียงและแรงกดดันต่อการดื้อยา
2.1 Acute Otitis Media (AOM) ในเด็ก
ในผู้ป่วยนอกเด็ก amoxicillin เป็นยาบรรทัดแรกได้ในกรณีที่ไม่ได้รับ amoxicillin ภายใน 30 วัน ขณะที่การพิจารณาใช้ amoxicillin/clavulanate (A/C) เหมาะสมเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงต่อเชื้อที่สร้าง β‑lactamase ได้แก่
* มีการใช้ amoxicillin ภายใน 30 วัน
* มี purulent conjunctivitis ร่วม (บ่งชี้โอกาสพบเชื้อผู้สร้าง β‑lactamase มากขึ้น)
* มีประวัติ recurrent AOM ที่ไม่ตอบสนองต่อ amoxicillin
ในเชิงปฏิบัติ AOM ที่ไม่ซับซ้อนและความเสี่ยงต่ำ มักเริ่มด้วย amoxicillin ได้ และสงวน A/C สำหรับผู้ที่มีสัญญาณเสี่ยงดังกล่าว เพื่อจำกัดผลข้างเคียงและลดแรงกดดันต่อการดื้อยา
2.2 Acute Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
แนวทางบางฉบับแนะนำ amoxicillin‑clavulanate มากกว่า amoxicillin เดี่ยวเป็น empiric therapy ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ เนื่องจากช่วยเพิ่มการครอบคลุมเชื้อที่สร้าง β‑lactamase เช่น H. influenzae และ M. catarrhalis
สำหรับผู้ป่วยที่ควรพิจารณา high‑dose A/C ได้แก่
* พื้นที่ที่มีอัตรา penicillin‑nonsusceptible S. pneumoniae สูง
* อาการรุนแรงหรือมี systemic toxicity และเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนเป็นหนอง
* เด็กที่ไปศูนย์เด็กเล็ก, อายุ <2 ปี หรือผู้สูงอายุ >65 ปี
* เพิ่งนอนโรงพยาบาลหรือได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 1 เดือน
* ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
อย่างไรก็ดี แนวทางเวชปฏิบัติบางสาขาสำหรับผู้ใหญ่เปิดให้ใช้ amoxicillin “with or without” clavulanate เป็น first‑line ได้ โดยเน้นเลือก A/C ในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อ amoxicillin หรือเชื้อที่สร้าง β‑lactamase มากขึ้น
ประเด็นด้าน antimicrobial stewardship ที่สำคัญใน sinusitis คือการ คัดกรองความเป็น bacterial และการใช้ watchful waiting ในกลุ่มที่เหมาะสม เนื่องจากหลายกรณีเป็นไวรัสและสามารถหายเองได้
2.3 แผลกัดสัตว์/คนกัด และการติดเชื้อที่ต้องครอบคลุม Anaerobes
การติดเชื้อจากแผลกัดควรใช้ยาที่ครอบคลุมทั้ง aerobic และ anaerobic โดย amoxicillin‑clavulanate เป็นตัวเลือกที่เหมาะสม เนื่องจากเชื้อจากแผลกัดมักเป็น polymicrobial และมี anaerobes ร่วม โดยเฉพาะ human bite ที่เกี่ยวข้องกับเชื้อจากช่องปาก เช่น Eikenella corrodens และ anaerobes หลายชนิด ทำให้ amoxicillin เดี่ยวมีสเปกตรัมแคบเกินไป
(3) ความเสี่ยงของอาการท้องเสียจากการใช้ Amoxicillin/Clavulanate
3.1 หลักฐานจากการเปรียบเทียบกับ Placebo
งาน systematic review และ meta‑analysis ที่วิเคราะห์การทดลองแบบสุ่มซึ่งเปรียบเทียบกับ placebo พบว่า amoxicillin/clavulanate (A/C) มีความสัมพันธ์กับอาการท้องเสียอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ความหมายเชิงคลินิก: หากมีข้อบ่งชี้ชัดเจน การใช้ A/C ก็ยังถือว่าสมเหตุสมผล แต่ควรมี “ความจำเป็นจริง” เพราะอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหารพบได้ในอัตราที่ไม่ต่ำ
3.2 หลักฐานเปรียบเทียบระหว่าง A/C กับ Amoxicillin เดี่ยวในเด็ก
การทบทวนอัตราท้องเสียจากการใช้ penicillins ชนิดรับประทานในเด็กจาก clinical trials รายงานว่า อัตรา antibiotic‑associated diarrhea (AAD) แบบ pooled อยู่ที่
* 19.8% สำหรับ A/C
* 8.1% สำหรับ amoxicillin
ข้อควรระวัง: อัตราท้องเสียแตกต่างกันมากในแต่ละการศึกษา เนื่องจากนิยามคำว่า “diarrhea” และวิธีการเก็บข้อมูลไม่เหมือนกัน บางการศึกษาที่มีการติดตามอาการเชิงรุกรายงานอัตราสูงถึง 6.7%–47.8% ในกลุ่มที่ได้รับ A/C
3.3 ความเสี่ยงของ Clostridioides difficile Infection (CDI)
นอกเหนือจากอาการท้องเสียทั่วไป การใช้ยาปฏิชีวนะบางชนิดยังมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ CDI โดยข้อมูลจากการศึกษาประเภท case‑control ขนาดใหญ่เกี่ยวกับ community‑associated CDI พบว่า
ข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นว่า ความเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการใช้ A/C สูงกว่าการใช้ amoxicillin เดี่ยวอย่างมีนัยสำคัญ
ในกลุ่มเด็กที่รักษา sinusitis แบบผู้ป่วยนอก งาน cohort ขนาดใหญ่ยังพบว่า A/C มีความสัมพันธ์กับอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหารสูงกว่า และมีแนวโน้มเกิด CDI ได้บ่อยขึ้น แม้ risk difference จะเล็กและช่วงความเชื่อมั่นกว้าง
(4) ทำไม Clavulanate จึงทำให้ท้องเสียง่ายขึ้น และมีวิธีลดความเสี่ยงได้อย่างไร
บทบาทของ Clavulanate ต่ออาการทางระบบทางเดินอาหาร
มีหลักฐานในเด็กที่บ่งชี้ว่า ส่วนประกอบ clavulanate เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะ อาการท้องเสีย จึงมีความพยายามพัฒนายาสูตรที่มีปริมาณ clavulanate ต่ำลง เพื่อลดผลข้างเคียงดังกล่าว
ตัวอย่างหนึ่งในผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะ acute otitis media พบว่า สูตรที่ลดความเข้มข้นของ clavulanate มีอัตราท้องเสีย (ตามนิยามใน protocol) ต่ำกว่าสูตรมาตรฐาน เช่น 17% เทียบกับ 26% ในบางการเปรียบเทียบ ทั้งนี้ยังสามารถคงระดับยาที่เพียงพอต่อการยับยั้ง β‑lactamase ได้
แนวทางปฏิบัติเพื่อลดอาการทางเดินอาหารจาก A/C
หากมีข้อบ่งชี้ให้ใช้ amoxicillin/clavulanate แนวทางปฏิบัติที่ช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหาร ได้แก่:
* รับประทานพร้อมอาหาร: มีรายงานว่าสามารถช่วยลดอาการทางระบบทางเดินอาหารได้ในบางบริบท
* เลือกใช้สูตรหรือสัดส่วน amoxicillin:clavulanate ที่เหมาะสม: เพราะสูตรที่มีสัดส่วนแตกต่างกัน ส่งผลต่ออัตราท้องเสียที่แตกต่างกัน
* หลีกเลี่ยงการใช้โดยไม่มีข้อบ่งชี้จำเป็น: ควรยืนยันว่าการใช้ยานี้มีความจำเป็นต้องครอบคลุมเชื้อที่ผลิต β‑lactamase หรือเชื้อ anaerobes จริง และใช้ระยะเวลาตามแนวทางที่เหมาะสม
(5) สรุปเชิงคลินิก: เลือกอย่างไรให้ “พอดี”
Amoxicillin เหมาะในกรณีที่เชื้อเป้าหมายมักยังไวต่อยา และไม่มีสัญญาณว่าจำเป็นต้องครอบคลุมเชื้อที่สร้าง β‑lactamase
Amoxicillin/clavulanate เหมาะเมื่อมีเหตุผลชัดเจนว่าต้องการครอบคลุมเชื้อที่สร้าง β‑lactamase หรือในกรณีที่เป็นการติดเชื้อแบบ polymicrobial หรือมี anaerobes ร่วม เช่น แผลจากการกัด
ตัวอย่างตามแนวทาง:
* AOM ในเด็ก: พิจารณาใช้ A/C หาก
* เคยใช้ amoxicillin ภายใน 30 วัน
* มี purulent conjunctivitis
* มี recurrent AOM ที่ไม่ตอบสนองต่อ amoxicillin
* ABRS:
* แนวทาง IDSA เอนเอียงไปทาง A/C เป็น empiric therapy โดยเฉพาะเมื่อมี risk factors
* แนวทางบางชุดสำหรับผู้ใหญ่ให้ใช้ amoxicillin ได้ในรายที่ความเสี่ยงต่ำ และพิจารณา A/C เมื่อมีความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อ
เรื่องอาการท้องเสีย:
* A/C มีอัตรา antibiotic‑associated diarrhea สูงกว่า amoxicillin อย่างชัดเจน (19.8% เทียบกับ 8.1%)
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
