“ยาป้องกันไมเกรน: แบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ของยา”
# ไมเกรนและเหตุผลทางคลินิกในการให้การรักษาแบบป้องกัน
ไมเกรนจัดเป็นโรคปวดศีรษะปฐมภูมิที่พบบ่อย โดยเฉพาะในประชากรวัยเรียนและวัยทำงาน ซึ่งส่งผลกระทบอย่างมากต่อการดำเนินชีวิต การเรียน และการทำงาน ทั้งในแง่ของสมรรถภาพร่างกายและคุณภาพชีวิตโดยรวม
# แนวทางการรักษาไมเกรนในปัจจุบัน
การดูแลรักษาผู้ป่วยไมเกรนแบ่งออกเป็น 2 แนวทางหลัก ได้แก่:
* การรักษาแบบเฉียบพลัน (Acute treatment): มุ่งลดอาการปวดศีรษะขณะเกิดไมเกรน โดยให้ยาเมื่อเริ่มมีอาการ
* การรักษาแบบป้องกัน (Preventive / Prophylactic treatment): มุ่งลด “ความถี่ ความรุนแรง และระยะเวลาของอาการปวด” ในระยะยาว พร้อมลดความจำเป็นในการใช้ยาระงับอาการเฉียบพลันบ่อยครั้ง
# เหตุผลที่ควรพิจารณาการรักษาแบบป้องกัน
ในผู้ป่วยบางราย ไมเกรนมีแนวโน้มเกิดบ่อยจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน และมีความเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาบรรเทาอาการเฉียบพลันซ้ำ ๆ เช่น การเกิดภาวะปวดศีรษะจากการใช้ยาเกิน (Medication-Overuse Headache; MOH)
# ไมเกรนเรื้อรัง (Chronic Migraine)
ในทางคลินิก ภาวะไมเกรนเรื้อรังมีนิยามว่า:
* ปวดศีรษะ ≥15 วันต่อเดือน
* เป็นระยะเวลาติดต่อกันนานเกิน 3 เดือน
* โดยอย่างน้อย 8 วันในแต่ละเดือนนั้นมีลักษณะสอดคล้องกับไมเกรน
นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีการใช้ยาเฉียบพลันบ่อยจนเข้าเกณฑ์ของภาวะปวดศีรษะจากการใช้ยาเกิน อาจมีภาวะนี้ร่วมกับไมเกรนเรื้อรังได้ ซึ่งในกรณีดังกล่าว ควรได้รับการวินิจฉัยแยกต่างหากและดูแลร่วมกันอย่างเหมาะสม
(2) พยาธิสรีรวิทยาที่เชื่อมกับกลไกยา (สรุปสั้น)
พยาธิสรีรวิทยาของไมเกรน: พื้นฐานที่เชื่อมโยงกับกลไกของยา
กลไกสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการเกิดไมเกรน คือการทำงานผิดปกติของระบบ trigeminovascular ซึ่งเกี่ยวข้องกับการส่งผ่านสัญญาณปวดจากหลอดเลือดสมองไปยังระบบประสาทส่วนกลาง
ในกระบวนการนี้ CGRP (calcitonin gene-related peptide) มีบทบาทสำคัญ โดยพบว่าระดับ CGRP เพิ่มขึ้นระหว่างที่เกิดอาการไมเกรน และลดลงเมื่ออาการดีขึ้นหลังได้รับการรักษา เช่น การใช้ยาในกลุ่ม triptan
ข้อมูลเหล่านี้เป็นพื้นฐานสำคัญที่นำไปสู่การพัฒนายากลุ่มใหม่ที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง CGRP หรือตัวรับของ CGRP ซึ่งกลายเป็นแนวทางที่จำเพาะมากขึ้นในการป้องกันไมเกรนเรื้อรัง
(3) การแบ่ง “ยาป้องกันไมเกรน” ตามกลไกการออกฤทธิ์
โดยเน้นตามกลไกหลัก พร้อมตัวอย่างยาและข้อควรระวังสำคัญ
# การจำแนกยาป้องกันไมเกรนตามกลไกการออกฤทธิ์
การเลือกใช้ยาป้องกันไมเกรนในทางคลินิก ควรอิงตามกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับโรค และสอดคล้องกับคุณสมบัติของยานั้น ๆ ด้านล่างนี้เป็นการจัดกลุ่มยาตาม mechanism-based approach โดยเน้นที่กลุ่มที่มีข้อมูลการใช้แพร่หลาย และมีข้อควรระวังทางคลินิกที่ควรทราบ
กลุ่ม A: ยาที่ลดความไวของระบบประสาท และทำให้การส่งสัญญาณประสาทเสถียรขึ้น
(Neuronal excitability stabilizers / antiseizure mechanisms)
ตัวอย่างยา
* Topiramate
* Valproate / Divalproex sodium
กลไกการออกฤทธิ์
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต่อสมดุลของสารสื่อประสาทและช่องไอออน (ion channels) โดยลดสัญญาณกระตุ้น (excitatory) และเพิ่มสัญญาณยับยั้ง (inhibitory tone) ทำให้ลดความไวของสมองต่อสิ่งกระตุ้นที่อาจนำไปสู่การเกิดไมเกรน เช่น ลดภาวะ cortical hyperexcitability และการลุกลามของคลื่นผิดปกติในเยื่อหุ้มสมอง
ข้อควรระวังทางคลินิก
* Valproate: ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันไมเกรน เนื่องจากความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์
* Topiramate: มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น cleft lip/cleft palate และอาจมีปฏิสัมพันธ์กับยาคุมกำเนิดบางชนิด จึงควรประเมินความเหมาะสมในสตรีวัยเจริญพันธุ์อย่างรอบคอบ
กลุ่ม B: ยาที่ปรับสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติและการส่งสัญญาณ noradrenergic
(β-adrenergic blockade / brainstem pain modulation)
ตัวอย่างยา
* Propranolol
* Metoprolol
* Timolol
* (อื่น ๆ: Atenolol, Nadolol – ขึ้นกับบริบททางคลินิก)
กลไกการออกฤทธิ์
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ลดอิทธิพลของระบบประสาทซิมพาเทติก และมีผลต่อการควบคุมการแปลผลสัญญาณปวดในสมองส่วน brainstem ทำให้ระดับการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นที่นำไปสู่ไมเกรนลดลง ส่งผลให้โอกาสการเกิดไมเกรนในแต่ละครั้งลดลง
ข้อควรระวังทางคลินิก
การใช้ยากลุ่มนี้ควรพิจารณาความเสี่ยงในผู้ที่มีโรคร่วม เช่น
* โรคหอบหืดบางชนิด
* ภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ
* ความดันโลหิตต่ำ
* โรคหัวใจบางประเภท
กลุ่ม C: ยาที่เสริมการยับยั้งการส่งผ่านความปวดจากสมองส่วนบนลงสู่ระดับล่าง
(Descending pain modulation via serotonin/norepinephrine reuptake inhibition)
ตัวอย่างยา
* Amitriptyline (กลุ่ม TCA)
* Venlafaxine (กลุ่ม SNRI)
กลไกการออกฤทธิ์
ยาในกลุ่มนี้เสริมการทำงานของระบบควบคุมความปวดจากสมองส่วนบน (descending inhibitory pain pathways) ผ่านการเพิ่มระดับ serotonin และ norepinephrine ในระบบประสาทส่วนกลาง
นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ช่วยในเรื่องอาการร่วม เช่น ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า และปัญหาการนอนหลับ ซึ่งพบร่วมได้ในผู้ป่วยไมเกรนบางราย
ข้อควรระวังทางคลินิก
* TCA อาจทำให้เกิดอาการง่วงนอน ปากแห้ง ท้องผูก ใจสั่น และอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบประสาทอัตโนมัติอื่น ๆ
* SNRI อาจส่งผลต่อความดันโลหิต การนอนหลับ และมีโอกาสเกิดอาการถอนยา หากหยุดยาอย่างกะทันหัน
กลุ่ม D: ยาที่ลดการไหลเข้าของแคลเซียมในเซลล์ประสาท และลดความไวของสมองต่อสิ่งกระตุ้น
(Calcium channel modulation / cortical excitability suppression)
ตัวอย่างยา
* Flunarizine (ขึ้นกับการขึ้นทะเบียนและความพร้อมใช้งานในแต่ละประเทศ)
กลไกการออกฤทธิ์
Flunarizine มีฤทธิ์ยับยั้งการไหลเข้าของแคลเซียมในเซลล์ประสาท ซึ่งช่วยลดภาวะ hyperexcitability ของเปลือกสมอง (cortical) และอาจมีผลต่อระบบเวสติบูลาร์ร่วมด้วย จึงอาจช่วยลดความถี่ของไมเกรนในบางราย โดยเฉพาะในผู้ที่มีอาการเวียนศีรษะหรือไมเกรนที่มีองค์ประกอบของ vestibular involvement
ข้อควรระวังทางคลินิก
อาจทำให้เกิดอาการง่วงซึม น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น หรืออารมณ์เปลี่ยนแปลง รวมถึงภาวะคล้าย extrapyramidal symptoms ได้ในบางกรณี จึงควรติดตามอาการโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
กลุ่ม E: ยาที่มีฤทธิ์ต่อระบบ Renin–Angiotensin และการควบคุมหลอดเลือดประสาท
(ACE inhibitors / ARBs; neurovascular modulation)
ตัวอย่างยา
* Lisinopril (ACE inhibitor)
* Candesartan (Angiotensin II Receptor Blocker – ARB)
กลไกการออกฤทธิ์
แม้ว่ายากลุ่มนี้จะใช้หลักในการควบคุมความดันโลหิต แต่ยังมีสมมติฐานว่าอาจมีบทบาทในการปรับการทำงานของหลอดเลือดและลดความไวของวงจรประสาทที่เกี่ยวข้องกับการเกิดไมเกรน อย่างไรก็ตาม กลไกที่แน่ชัดในการป้องกันไมเกรนยังอยู่ในระหว่างการศึกษา และไม่จำเพาะเท่ายากลุ่มที่ออกฤทธิ์ต่อ CGRP โดยตรง
ข้อควรระวังทางคลินิก
การใช้ยาในกลุ่มนี้ควรพิจารณาร่วมกับค่าความดันโลหิตเดิม การทำงานของไต ระดับโพแทสเซียม และสถานะการตั้งครรภ์ โดยทั่วไปแล้วไม่แนะนำให้ใช้ ACE inhibitors หรือ ARBs ในสตรีตั้งครรภ์
กลุ่ม F: ยาที่ลดการไวของปลายประสาทรับความรู้สึก และการปล่อยสารกระตุ้นความปวด
(Peripheral sensitization blockade: OnabotulinumtoxinA)
ตัวอย่างยา
* OnabotulinumtoxinA (ใช้ในไมเกรนเรื้อรังเป็นหลัก)
กลไกการออกฤทธิ์
OnabotulinumtoxinA มีฤทธิ์ยับยั้งการปล่อยสารสื่อประสาทจากปลายประสาทรับความรู้สึก รวมถึงสารที่เกี่ยวข้องกับความปวด เช่น CGRP ซึ่งอาจมีบทบาทสำคัญในการลดการเกิดไมเกรน โดยเฉพาะในกรณีที่มีภาวะ peripheral sensitization
บริบทการใช้
ยานี้มักใช้ในผู้ป่วยที่มี ไมเกรนเรื้อรัง ซึ่งนิยามตามเกณฑ์ ICHD-3 ว่า
* ปวดศีรษะ ≥15 วันต่อเดือน
* โดย ≥8 วันในแต่ละเดือนมีลักษณะตรงกับไมเกรน
ข้อควรระวังทางคลินิก
OnabotulinumtoxinA เป็นยาที่ต้องให้โดยหัตถการ (ฉีดเฉพาะตำแหน่ง) เป็นรอบ ๆ ตามแนวทางมาตรฐาน จึงต้องได้รับการดูแลโดยบุคลากรที่มีประสบการณ์ และข้อบ่งใช้ส่วนใหญ่เน้นเฉพาะกรณีไมเกรนเรื้อรัง เท่านั้น ไม่ใช่ไมเกรนชนิดไม่เรื้อรัง
กลุ่ม G: ยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อเส้นทาง CGRP ในพยาธิสรีรวิทยาของไมเกรน
(CGRP-pathway targeted therapy)
CGRP (calcitonin gene-related peptide) เป็น neuropeptide ที่มีบทบาทสำคัญในกลไกการเกิดไมเกรน โดยมีผลต่อการขยายหลอดเลือด การอักเสบจากระบบประสาท และการส่งสัญญาณความปวด ยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อ CGRP หรือตัวรับ CGRP จึงกลายเป็นกลุ่มยาสมัยใหม่ที่พัฒนาขึ้นเพื่อการป้องกันไมเกรนโดยเฉพาะ
G1) Monoclonal Antibodies (mAbs) ต่อ CGRP หรือ CGRP Receptor
ตัวอย่างยา
* Erenumab (จับที่ตัวรับ CGRP)
* Galcanezumab, Fremanezumab, Eptinezumab (จับที่ CGRP ligand โดยตรง)
กลไกการออกฤทธิ์
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งสัญญาณของ CGRP ซึ่งมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดไมเกรน โดย monoclonal antibodies มักเป็นโมเลกุลขนาดใหญ่ ไม่สามารถผ่าน blood–brain barrier ได้ง่าย และมีรูปแบบการใช้เป็นการฉีดแบบรายเดือนหรือรายไตรมาส
ข้อควรระวังทางคลินิก
* การตั้งครรภ์และให้นมบุตร: ไม่แนะนำให้ใช้ในช่วงตั้งครรภ์หรือให้นม เนื่องจากข้อมูลความปลอดภัยยังจำกัด
* โรคร่วมบางชนิด: ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในกรณีมีโรคประจำตัวบางประเภท
* การใช้ในเด็กและวัยรุ่น: ตัวอย่างเช่น fremanezumab ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยอายุ 6–17 ปีที่มีน้ำหนัก ≥45 กก. สำหรับการป้องกันไมเกรนชนิด episodic ในบางประเทศ (โดยเฉพาะในสหรัฐฯ) แต่ยังไม่มีข้อบ่งใช้ในไมเกรนเรื้อรังในวัยเด็ก
G2) Gepants: ยาต้าน CGRP Receptor ชนิดโมเลกุลขนาดเล็ก
ตัวอย่างยา
* Rimegepant
* Atogepant
กลไกการออกฤทธิ์
Gepants เป็นกลุ่มยาที่ออกฤทธิ์ต้าน CGRP receptor โดยตรงในรูปแบบรับประทาน (small molecules)
ข้อควรระวังทางคลินิก
* ควรพิจารณาการทำงานของตับและไต ก่อนเริ่มใช้ยา
* มีโอกาสเกิดปฏิสัมพันธ์กับยาร่วมอื่นจึงควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแล
* การใช้ในสตรีตั้งครรภ์หรือให้นม ควรอยู่ภายใต้ดุลพินิจทางคลินิกและตามแนวทางของประเทศต้นทาง
กลุ่ม H: การป้องกันไมเกรนแบบ “ระยะสั้นเฉพาะช่วงเวลา”
(Short-term prophylaxis for predictable migraine triggers)
ไมเกรนในบางรายมีความสัมพันธ์กับปัจจัยกระตุ้นที่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้ เช่น รอบเดือน การเดินทาง หรือความเครียดทางร่างกาย ในกรณีดังกล่าว อาจพิจารณาการให้ยาแบบ short-term prophylaxis หรือ mini-prophylaxis เป็นทางเลือกเสริมเพื่อป้องกันไมเกรนเฉพาะช่วงที่มีความเสี่ยงสูง
ตัวอย่างยาและกลไก
* Frovatriptan เป็น triptan ที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว และได้รับการศึกษาว่ามีประสิทธิผลในการป้องกันไมเกรนที่สัมพันธ์กับรอบเดือน (menstrually associated migraine) เมื่อให้ล่วงหน้าแบบต่อเนื่องในช่วงที่คาดว่าอาการจะเกิดขึ้น
* Triptans อื่น เช่น Naratriptan และ Zolmitriptan ก็ถูกกล่าวถึงในบางแนวทางสำหรับใช้ในบริบทคล้ายกัน
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์เป็น serotonin (5-HT₁B/₁D) receptor agonists ซึ่งช่วยยับยั้งการขยายหลอดเลือดและการส่งสัญญาณความปวดจากปลายประสาทรับความรู้สึก
> หมายเหตุ: การใช้ยาในลักษณะนี้ไม่ใช่การรับประทานต่อเนื่องตลอดเดือน แต่เป็นการใช้ในช่วง 5–7 วัน รอบสถานการณ์เสี่ยง เช่น วันก่อนมีประจำเดือนและระหว่างมีประจำเดือนในผู้ที่มีไมเกรนสัมพันธ์รอบเดือน
หลักการเลือกยาป้องกันไมเกรน: แนวคิดเชิงคลินิก
แม้ยาหลายกลุ่มจะให้ผลลัพธ์โดยเฉลี่ยใกล้เคียงกัน การเลือกใช้ในผู้ป่วยแต่ละรายควรพิจารณาจากหลายปัจจัยร่วมกัน ดังนี้
1. ลักษณะของไมเกรน
* Episodic migraine (น้อยกว่า 15 วัน/เดือน)
* Chronic migraine (ตั้งแต่ 15 วัน/เดือนขึ้นไป อย่างน้อย 3 เดือนติดต่อกัน)
2. โรคร่วมและข้อห้ามใช้
* เช่น ภาวะซึมเศร้า หอบหืด ความดันโลหิตต่ำ โรคลมชัก ฯลฯ
3. รูปแบบการใช้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
* รับประทานทุกวัน
* ฉีดรายเดือนหรือรายไตรมาส
* ใช้เฉพาะช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูง (short-term)
4. การยอมรับผลข้างเคียง
* เช่น ง่วง ซึม น้ำหนักเพิ่ม ใจสั่น หรือผลต่อการนอน ฯลฯ
5. เป้าหมายที่ชัดเจนและวัดผลได้
* เช่น การลดจำนวนวันปวดศีรษะรายเดือน ≥50% ในกลุ่ม episodic
* หรือ ≥30% ในกลุ่ม chronic ตามเกณฑ์บางแนวทาง
* ควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยบันทึกปฏิทินปวดศีรษะ เพื่อประเมินประสิทธิผลอย่างต่อเนื่อง
> แนวทางทางวิชาชีพยังเน้นว่า “ไม่มีแนวทางใดที่ใช้ได้กับทุกคน” และการเลือกใช้ยาป้องกันไมเกรนที่เหมาะสมควรพิจารณาในระดับรายบุคคล โดยเฉพาะเมื่อการเปรียบเทียบประสิทธิผลของยาแบบ head-to-head ยังมีข้อมูลจำกัด
สรุป
ยากลุ่มที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อ CGRP ทั้ง monoclonal antibodies และ gepants เป็นทางเลือกใหม่ที่มีแนวโน้มดีในการป้องกันไมเกรน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือมีข้อจำกัดในการใช้ยากลุ่มเดิม การเลือกใช้ควรคำนึงถึงข้อบ่งใช้เฉพาะราย รูปแบบการให้ยา ภาวะสุขภาพร่วม และบริบทการเข้าถึงยาตามแต่ละประเทศ
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2026 Blockdit
