เบาหวานชนิดที่ 1.5 ( DM type 1.5 ) Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)
Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) หรือที่บางครั้งเรียกว่าเบาหวานชนิด 1.5 เป็นรูปแบบหนึ่งของเบาหวานที่มีลักษณะเฉพาะตัว คือมีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติไปทำลายเซลล์เบต้า beta cell ในตับอ่อนเช่นเดียวกับเบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 Diabetes, T1D) แต่การดำเนินโรคจะช้ากว่ามาก และมักปรากฏอาการในวัยผู้ใหญ่ ทำให้บ่อยครั้งถูกวินิจฉัยผิดพลาดเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 Diabetes, T2D)
การทำความเข้าใจในภาวะนี้จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวางแผนการรักษาที่เหมาะสมและช่วยรักษามวล beta-cell ที่เหลืออยู่ให้ได้นานที่สุด
กลไกสาเหตุ: ความเหมือนและความต่างกับ DM type 1
- ★ความเหมือนกับ DM type 1
กลไกหลักของ LADA คือ Autoimmune-mediated destruction of pancreatic beta-cells เช่นเดียวกับ T1D โดยมี Autoantibodies ต่อแอนติเจนของ beta cells เป็นตัวบ่งชี้สำคัญ นอกจากนี้ยังมีความเชื่อมโยงทางพันธุกรรมกับ T1D โดยพบว่าผู้ป่วย LADA มีความชุกของ Human Leukocyte Antigen (HLA) haplotypes ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ T1D (เช่น DR3, DR4) เช่นกัน
- ★ความแตกต่างจาก DM type 1
1. อัตราการทำลาย beta-cell (Pace of Destruction)
คือข้อแตกต่างที่สำคัญที่สุด ใน T1D แบบคลาสสิก การทำลายเซลล์เบต้าจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและรุนแรง (Aggressive) ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะขาดอินซูลินโดยสมบูรณ์ (Absolute insulin deficiency) ในเวลาอันสั้น ในขณะที่ LADA มีการดำเนินโรคที่ช้ากว่ามาก (Indolent or Latent) ทำให้ผู้ป่วยยังสามารถผลิตอินซูลินได้ในระดับหนึ่งเป็นเวลาหลายปีหลังการวินิจฉัย
2. อายุที่เริ่มมีอาการ (Age of Onset)
T1D มักวินิจฉัยในเด็กและวัยรุ่น ในขณะที่ LADA โดยนิยามแล้วจะวินิจฉัยในผู้ใหญ่ ซึ่งโดยทั่วไปกำหนดอายุที่ > 30 ปี
3. ความรุนแรงของปฏิกิริยา (Intensity of Autoimmunity)
ผู้ป่วย LADA มักจะมี Titer ของ Autoantibodies (โดยเฉพาะ GAD65) ที่ต่ำกว่าผู้ป่วย T1D และอาจมีชนิดของแอนติบอดีที่ตรวจพบน้อยกว่า ซึ่งอาจเป็นปัจจัยที่อธิบายการดำเนินโรคที่ช้ากว่า
4. ลักษณะทางเมแทบอลิซึม (Co-exist insulin resistance)
ในช่วงแรก ผู้ป่วย LADA อาจมีลักษณะของภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin Resistance) ร่วมด้วย ซึ่งเป็นลักษณะเด่นของ T2D ทำให้เกิดความทับซ้อนทางคลินิก
- ★ลักษณะทางคลินิกที่ควรสงสัยและตรวจหา LADA
การมีดัชนีความสงสัยทางคลินิกสูง (High index of clinical suspicion) เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย LADA ควรพิจารณาตรวจหา LADA ในผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น T2D โดยเฉพาะเมื่อมีลักษณะดังต่อไปนี้
- ●อายุที่วินิจฉัย < 50 ปี
- ●ไม่มีภาวะอ้วน (Non-obese, BMI < 25 kg/m²)
- ●ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีด้วยยาเม็ดลดน้ำตาล (Oral Hypoglycemic Agents, OHAs) โดยเฉพาะกลุ่ม Sulfonylureas และมีความจำเป็นต้องเริ่มใช้อินซูลินภายในระยะเวลาไม่นาน (เช่น < 5 ปี) หลังการวินิจฉัย
- ●ไม่มีลักษณะของ Metabolic Syndrome ชัดเจน (เช่น ความดันโลหิตปกติ, ระดับไขมันปกติ, ไม่มีภาวะอ้วนลงพุง)
- ●มีประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวเป็นโรคในกลุ่ม Autoimmune diseases อื่นๆ เช่น Hashimoto's thyroiditis, Graves' disease, Celiac disease, Pernicious anemia
ธรรมชาติของการดำเนินโรค (Natural History)
-- การล้มเหลวของการรักษาด้วยยาเม็ด: ในช่วงแรก ยาเม็ดลดน้ำตาลอาจควบคุมระดับน้ำตาลได้ แต่เมื่อเวลาผ่านไป การทำงานของ beta-cell จะลดลงอย่างต่อเนื่องซึ่งเร็วกว่าในผู้ป่วย T2D ทั่วไป ทำให้การรักษาด้วยยาเม็ดล้มเหลว
-- การเร่งการทำลาย beta-cell: มีหลักฐานว่ายาในกลุ่ม Sulfonylureas ซึ่งกระตุ้นให้ beta-cell หลั่งอินซูลินมากขึ้น อาจเป็นการเพิ่ม Stress ให้กับเซลล์ และอาจเร่งกระบวนการ Apoptosis และการทำลายโดยระบบภูมิคุ้มกันให้เร็วขึ้น
-- การเข้าสู่ภาวะพึ่งพาอินซูลิน (Insulin Dependency): ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะขาดอินซูลินโดยสมบูรณ์และจำเป็นต้องพึ่งพาการฉีดอินซูลินในที่สุด ซึ่งหากวินิจฉัยได้ช้า อาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานและเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังมากขึ้น
-- ความเสี่ยงต่อ Diabetic Ketoacidosis (DKA): แม้จะพบไม่บ่อยเท่า T1D ในช่วงแรก แต่เมื่อการทำงานของ beta-cell ลดลงจนถึงขีดสุด ผู้ป่วย LADA ก็มีความเสี่ยงต่อการเกิด DKA ได้เช่นกัน โดยเฉพาะเมื่อมีภาวะเจ็บป่วยรุนแรง
- ★การตรวจเพื่อยืนยันและสนับสนุนการวินิจฉัย
การวินิจฉัย LADA อาศัยเกณฑ์ 3 ข้อหลัก
1. Adult-age onset
2. Presence of at least one circulating islet autoantibody
3. Initial insulin independence (อย่างน้อย 6 เดือนแรกหลังวินิจฉัย)
การตรวจ Autoantibody: เป็นหัวใจของการวินิจฉัย
- ●Anti-Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65) Antibodies: เป็นแอนติบอดีที่ พบบ่อยที่สุดและมีความไว (sensitive) และจำเพาะ (specific) สูงที่สุด สำหรับ LADA ควรใช้เป็นการตรวจคัดกรองอันดับแรก
- ●Insulinoma-Associated Antigen 2 (IA-2) Antibodies: พบได้น้อยกว่าใน LADA เมื่อเทียบกับ T1D ในเด็ก
- ●Zinc Transporter 8 (ZnT8) Antibodies: เป็นอีกหนึ่ง Marker ที่ช่วยเพิ่มความสามารถในการวินิจฉัย การมี Titer ของ GAD65 ที่สูง หรือการตรวจพบแอนติบอดีบวกหลายชนิด สัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่เร็วขึ้นจนต้องพึ่งพาอินซูลิน
การตรวจสนับสนุนอื่นๆ
- ●C-peptide (การวัดระดับ insulin ทางอ้อม) : เป็น Marker ที่ดีที่สุดในการประเมินการทำงานของ beta-cell ที่เหลืออยู่ (residual beta-cell function) ในผู้ป่วย LADA จะมีระดับ Fasting หรือ Stimulated C-peptide ที่ต่ำ หรือลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อติดตามการรักษา ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วย T2D ในระยะแรกที่มักมีระดับ C-peptide ปกติหรือสูงจากภาวะดื้ออินซูลิน
- ★แนวทางการรักษาในปัจจุบัน (Current Treatment)
เป้าหมายหลักของการรักษา LADA ไม่ใช่แค่การควบคุมระดับน้ำตาล แต่คือ การสงวนรักษาการทำงานของ beta cell (Preservation of beta cell function) ให้ได้นานที่สุด
- ●การเริ่มใช้อินซูลินแต่เนิ่นๆ (Early Insulin Initiation)
คือแนวทางที่เป็นที่ยอมรับมากที่สุดในปัจจุบัน การให้อินซูลินตั้งแต่ระยะแรกๆ จะช่วย "พัก" beta cell ลดภาระการทำงานและลดการแสดงออกของ Autoantigens บนผิวเซลล์ ซึ่งอาจช่วยชะลอการทำลายจากระบบภูมิคุ้มกันได้
อาจเริ่มด้วย Basal insulin ขนาดต่ำๆ ร่วมกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
- ●การใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล (Oral Agents)
จากข้อมูลที่กล่าวข้างต้นควรหลีกเลี่ยงยากลุ่ม sulfonylurea ; โดยที่อย่างอื่นยังสามารถพิจารณาใช้ได้ตามลักษณะร่วมเช่น metformin ในกรณีที่เข้าได้กับการมีภาวะ insulin resistance ร่วมด้วย
- ★แนวทางการรักษาในอนาคตและเวชศาสตร์แม่นยำ (Novel Tx & Precision Medicine)
- ●Immunomodulation Therapy
การรักษาที่มุ่งเป้าไปที่การปรับเปลี่ยนระบบภูมิคุ้มกัน เช่น การใช้ Anti-CD3 (Teplizumab) หรือ Anti-CD20 (Rituximab) ซึ่งกำลังมีการศึกษาอย่างกว้างขวางใน T1D อาจมีบทบาทในผู้ป่วย LADA ในอนาคต โดยเฉพาะในกลุ่มที่มี High-titer antibodies เพื่อหยุดยั้งกระบวนการทำลาย beta cell
- ●Precision Medicine Approach
อาจมีการแบ่งกลุ่มผู้ป่วย LADA ตามโปรไฟล์ของแอนติบอดี, ระดับ C-peptide, และปัจจัยทางพันธุกรรม เพื่อเลือกแนวทางการรักษาที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้น เช่น ผู้ป่วยที่มี GAD antibody titer สูงมากอาจเป็น Candidate สำหรับการรักษาด้วย Immunotherapy ตั้งแต่เนิ่นๆ
สรุป
LADA เป็นภาวะที่ต้องการการวินิจฉัยที่แม่นยำและการวางแผนการรักษาที่แตกต่างจาก T2D การตระหนักถึงลักษณะทางคลินิกที่น่าสงสัย การยืนยันด้วยการตรวจ Autoantibody และ C-peptide และการเริ่มให้อินซูลินแต่เนิ่นๆ เพื่อสงวนการทำงานของ beta cell คือหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพื่อผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุดในระยะยาว
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
