LDL Cholesterol: ในหลอดเลือด และเหตุผลที่เราต้องให้ความสำคัญ
หลายท่านคงคุ้นเคยกับการตรวจสุขภาพประจำปี และหนึ่งในค่าเลือดที่มักถูกจับตามองเป็นพิเศษคือ "ไขมันคอเลสเตอรอล" โดยเฉพาะค่า LDL (Low-Density Lipoprotein) ที่มักถูกขนานนามว่าเป็น "ไขมันตัวร้าย" บทความนี้จะพาทุกท่านไปทำความเข้าใจว่าเหตุใด LDL จึงมีความสำคัญทางการแพทย์อย่างยิ่ง ตั้งแต่ข้อมูลในอดีตจนถึงความรู้ความเข้าใจในปัจจุบัน พร้อมทั้งตอบคำถามที่หลายคนสงสัยว่าการลด LDL ให้ต่ำมากๆ หรือการใช้ยาลดไขมันมีข้อเสียหรือไม่
- ★ทำไม LDL จึงเป็นถูกมอง "ผู้ร้าย" ในระบบหัวใจและหลอดเลือด?
คอเลสเตอรอลไม่ใช่ผู้ร้ายเสมอไป ร่างกายของเราต้องการคอเลสเตอรอลเพื่อสร้างส่วนประกอบที่สำคัญ เช่น ผนังเซลล์, ฮอร์โมนบางชนิด และวิตามินดี แต่ปัญหาเกิดขึ้นเมื่อการลำเลียงคอเลสเตอรอลในเลือดผิดปกติ
- ●LDL (Low-Density Lipoprotein): ทำหน้าที่เหมือน "รถบรรทุก" ขนส่งคอเลสเตอรอลจากตับไปยังเซลล์ต่างๆ ทั่วร่างกาย
- ●HDL (High-Density Lipoprotein): ทำหน้าที่เหมือน "รถเก็บขยะ" นำคอเลสเตอรอลส่วนเกินจากเซลล์และหลอดเลือดกลับไปทำลายที่ตับ
เมื่อระดับ LDL ในเลือดสูงเกินไป "รถบรรทุก" เหล่านี้จะมีจำนวนมากเกินความจำเป็น ทำให้คอเลสเตอรอลส่วนเกินตกค้างและสะสมตามผนังหลอดเลือด นี่คือจุดเริ่มต้นของ "ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง" (Atherosclerosis)
มีไว้ขนส่ง TG , cholesterol ไปเลี้ยงร่างกาย แต่มากไปก็ไม่ดี
-- กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology)--
1. Endothelial Dysfunction: ผนังชั้นในของหลอดเลือด (Endothelium) เกิดภาวะทำงานผิดปกติจากปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น ความดันสูง, เบาหวาน, การสูบบุหรี่ ทำให้สูญเสียคุณสมบัติการป้องกัน
2. LDL Infiltration & Oxidation: โมเลกุลของ LDL (โดยเฉพาะชนิด small dense LDL) จะแทรกซึมเข้าไปในผนังหลอดเลือดและถูกปรับสภาพด้วยปฏิกิริยาออกซิเดชัน (Oxidized LDL) กลายเป็นสิ่งแปลกปลอม
3. Inflammatory Response: ร่างกายจะส่งเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด Monocyte เข้ามา และเปลี่ยนร่างเป็น Macrophage เพื่อเก็บกิน Oxidized LDL เหล่านี้
4. Foam Cell Formation: Macrophage ที่กิน LDL จนอิ่มตัวจะกลายเป็นเซลล์ที่เรียกว่า Foam Cell ซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของไขมันที่เกาะผนังหลอดเลือดในระยะแรก (Fatty Streak)
5.Plaque Progression: เมื่อเวลาผ่านไป การสะสมของ Foam Cell, เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และสารอื่นๆ จะทำให้เกิดเป็น "ตะกรัน" หรือ "Plaque" ที่หนาและแข็งขึ้น ทำให้หลอดเลือดตีบแคบลง
6. Plaque Rupture & Thrombosis: จุดอันตรายที่สุดคือเมื่อ Plaque เหล่านี้เกิดการปริแตก (Rupture) ร่างกายจะกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดเพื่อมาซ่อมแซม ทำให้เกิดลิ่มเลือด (Thrombus) อุดตันหลอดเลือดอย่างเฉียบพลัน นำไปสู่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial Infarction) หรือ โรคหลอดเลือดสมอง (Ischemic Stroke)
ข้อมูลจากอดีตที่ยืนยันความสัมพันธ์นี้อย่างชัดเจนคือ Framingham Heart Study ซึ่งเป็นงานวิจัยระยะยาวที่เริ่มขึ้นในปี 1948 และติดตามประชากรหลายรุ่น ทำให้เราค้นพบปัจจัยเสี่ยงสำคัญของโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งรวมถึงระดับคอเลสเตอรอลสูงด้วย
- ★ยิ่งลด ยิ่งดี? หลักฐานเชิงประจักษ์ที่เชื่อมโยงการลด LDL กับการลดโรค
แนวคิดที่ว่า "การลดระดับ LDL-C จะช่วยลดอุบัติการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือด" (The LDL Hypothesis) ได้รับการพิสูจน์และยืนยันจากงานวิจัยทางคลินิกขนาดใหญ่ (Randomized Controlled Trials) จำนวนมหาศาลตลอดหลายสิบปีที่ผ่านมา
ข้อมูลที่สำคัญที่สุดมาจากการวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) ของ Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration ซึ่งรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยหลายแสนคนในงานวิจัยยาลดไขมันกลุ่มสแตติน (Statin) ได้ข้อสรุปที่ชัดเจนว่า:
- ✓ทุกๆ การลดลงของระดับ LDL-C ที่ 1 mmol/L (ประมาณ 39 mg/dL) จะสัมพันธ์กับการลดลงของความเสี่ยงสัมพัทธ์ (Relative Risk Reduction) ในการเกิดอุบัติการณ์โรคหลอดเลือดหัวใจและสมองรุนแรง (Major Adverse Cardiovascular Events - MACE) ประมาณ 22%"
- ✓MACE ในที่นี้หมายถึง การเสียชีวิตจากโรคหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ไม่เสียชีวิต, โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่เสียชีวิต และความจำเป็นในการทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Revascularization)
- ✓ความสัมพันธ์นี้เป็นแบบ Log-Linear Relationship หมายความว่ายิ่งระดับ LDL-C ตั้งต้นสูงเท่าไร การลดลง 1 mmol/L ก็จะให้ประโยชน์ในการลดความเสี่ยงสัมบูรณ์ (Absolute Risk Reduction) มากขึ้นเท่านั้น
หลักฐานนี้ไม่ได้จำกัดอยู่แค่ยากลุ่ม Statin เท่านั้น แต่ยังได้รับการยืนยันจากยาชนิดอื่นๆ ที่ลด LDL-C ผ่านกลไกที่แตกต่างกัน เช่น
-- Ezetimibe: ยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลที่ลำไส้ (การศึกษา IMPROVE-IT)
-- PCSK9 Inhibitors (Evolocumab, Alirocumab): เป็นกลุ่มยาฉีดที่เพิ่มการนำ LDL-C กลับไปทำลายที่ตับ ทำให้ลดระดับ LDL-C ได้ต่ำมาก (การศึกษา FOURIER และ ODYSSEY OUTCOMES)
การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นว่า ประโยชน์ที่ได้รับมาจากการ "ลดระดับ LDL-C" เป็นหลัก ไม่ใช่ผลจากยาชนิดใดชนิดหนึ่งโดยเฉพาะ (Pleiotropic effect เป็นผลเสริม) ซึ่งตอกย้ำว่า LDL-C เป็นเป้าหมายที่สำคัญ (Therapeutic Target) และเป็นปัจจัยที่เป็นสาเหตุ (Causal Factor) ของโรคหลอดเลือดแดงแข็ง
ดังนั้นจากมุมมองในการรักษาทางการแพทย์ การมาของยา Statin จึงมีส่วนช่วยในการลดความเสี่ยงของ กลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวได้อย่างมีนัยสำคัญ
- ★ลด LDL ต่ำเกินไป หรือการใช้ Statin มีข้อเสียหรือไม่?
เป็นคำถามที่สำคัญอย่างยิ่ง ทั้งในมุมมองของผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์
- ■ความเสี่ยงจากการมีระดับ LDL-C ที่ "ต่ำมาก" (Very Low LDL-C)
-- ทางทฤษฎี: มีความกังวลว่าหาก LDL-C ต่ำเกินไป อาจส่งผลกระทบต่อการสร้างฮอร์โมนกลุ่มสเตียรอยด์, วิตามินดี หรือการทำงานของเซลล์สมองซึ่งมีคอเลสเตอรอลเป็นส่วนประกอบสูง
-- ข้อมูลทางสถิติและหลักฐานเชิงประจักษ์: การศึกษาใหญ่ของกลุ่มยา PCSK9 Inhibitors (FOURIER และ ODYSSEY) ซึ่งผู้ป่วยจำนวนมากมีระดับ LDL-C ต่ำกว่า 25 mg/dL หรือแม้กระทั่งต่ำกว่า 15 mg/dL ได้ให้ข้อมูลที่น่าสนใจ
- ✓ไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจน ระหว่างระดับ LDL-C ที่ต่ำมากกับการเพิ่มขึ้นของผลข้างเคียงโดยรวม (Overall Adverse Events)
- ✓Neurocognitive Events: ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในด้านความจำหรือการรับรู้ เมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก
- ✓New-onset Diabetes: ไม่พบการเพิ่มความเสี่ยงของโรคเบาหวาน
- ✓Hemorrhagic Stroke: มีการถกเถียงในประเด็นนี้ บางการวิเคราะห์พบว่ามีแนวโน้ม (Numerical trend) ของการเกิดเลือดออกในสมองสูงขึ้นเล็กน้อยในกลุ่มที่ LDL-C ต่ำมากๆ แต่ไม่ถึงนัยสำคัญทางสถิติ และเมื่อชั่งน้ำหนักกับประโยชน์มหาศาลในการลด Ischemic Stroke และ MACE อื่นๆ แล้ว ประโยชน์ยังคงมากกว่าความเสี่ยงอย่างชัดเจน (Net benefit is highly positive)
-- สรุปคือ: จากข้อมูลปัจจุบัน ยังไม่มีการกำหนด "ขีดจำกัดล่าง" ของ LDL-C ที่เป็นอันตราย และแนวทางเวชปฏิบัติส่วนใหญ่ยังคงยึดหลัก "The Lower, The Better" โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมาก
- ■ผลข้างเคียงของยากลุ่มสแตติน (Statin-Associated Side Effects)
Statins เป็นยาที่มีข้อมูลความปลอดภัยระยะยาวมากที่สุดกลุ่มหนึ่ง แต่ก็มีผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้
1. อาการปวดกล้ามเนื้อ (Statin-Associated Muscle Symptoms - SAMS): เป็นผลข้างเคียงที่ถูกพูดถึงบ่อยที่สุด มีตั้งแต่อาการปวดเมื่อย (Myalgia) ไปจนถึงกล้ามเนื้ออักเสบ (Myositis) และที่รุนแรงที่สุดแต่พบน้อยมากคือกล้ามเนื้อสลาย (Rhabdomyolysis) ซึ่งเสี่ยงต่อภาวะไตวายเฉียบพลัน
- ✓Evidence: การศึกษาแบบ N-of-1 trial (เช่น SAMSON study) พบว่าผู้ป่วยจำนวนมากที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ แท้จริงแล้วเกิดจาก "Nocebo effect" คือการที่ผู้ป่วยคาดว่าจะเกิดผลข้างเคียงจึงทำให้เกิดอาการขึ้นมาจริงๆ มากกว่าจะเป็นผลจากยาโดยตรง
2. ความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (New-Onset Diabetes Mellitus - NODM): มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อยและมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อเบาหวานอยู่แล้ว (เช่น ภาวะอ้วนลงพุง, ระดับน้ำตาลเริ่มสูง)
- ✓Evidence: แม้จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น แต่จากการวิเคราะห์พบว่า ทุกๆ 1 กรณีของเบาหวานที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ Statin จะสามารถป้องกัน MACE ได้ 3-5 กรณี ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจสูง ประโยชน์ของยายังคงมากกว่าความเสี่ยงนี้
3. ผลต่อตับ (Hepatotoxicity): อาจพบค่าเอนไซม์ตับ (AST/ALT) สูงขึ้นได้ แต่ส่วนใหญ่มักเป็นเพียงชั่วคราวและไม่แสดงอาการ การเกิดภาวะตับวายรุนแรงจาก Statin นั้นพบได้น้อยมาก (Extremely rare)
4. ผลต่อระบบประสาท (Neurocognitive effects): มีรายงานผู้ป่วยบางรายเกี่ยวกับอาการหลงลืมหรือ "สมองตื้อ" (Brain fog) แต่จากการรวบรวมข้อมูลใน RCTs ใหญ่ ไม่พบหลักฐานที่ยืนยันความสัมพันธ์เชิงสาเหตุที่ชัดเจน
--- บทสรุป ---
LDL-C ไม่ใช่เป็นเพียง "ตัวเลข" ในใบรายงานผลเลือด แต่เป็น ปัจจัยเชิงสาเหตุที่สำคัญ ของกระบวนการเกิดหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งนำไปสู่โรคร้ายแรงที่คร่าชีวิตผู้คนทั่วโลก การลดระดับ LDL-C โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคได้อย่างมีนัยสำคัญ
แม้ว่าการใช้ยา โดยเฉพาะกลุ่มสแตติน อาจมีผลข้างเคียงได้ แต่ส่วนใหญ่ไม่รุนแรงและสามารถจัดการได้ เมื่อชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นแล้ว ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง ประโยชน์ยังคงมากกว่าอย่างท่วมท้น
ดังนั้น การตระหนักถึงความสำคัญของค่า LDL การประเมินความเสี่ยงของตนเอง และการปรึกษาแพทย์เพื่อวางแผนการรักษาที่เหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือการใช้ยา จึงเป็นหัวใจสำคัญของการมีสุขภาพหัวใจและหลอดเลือดที่แข็งแรงในระยะยาว
- ★ถ้าเช่นนั้นใครบ้างที่ควรใช้ยาลดไขมัน ?
โดยความเห็นส่วนตัวแล้วหรือในเวชปฏิบัติ ตัวผมเองจะแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มแบบคร่าวๆ ตามความเสี่ยง
กลุ่มที่ 1 : ต้องกิน กินเถอะเชื่อหมอ !!! เช่น
- ●2nd prophylaxis : เคยมี CVS event หรือ document arterosclerosis แล้ว ; กลุ่มนี้โดยเฉลี่ย recurrent disease >20% ต่อปี ถ้ากินแล้วความเสี่ยงหายไปเกือบครึ่ง กินเถอะ
- ●มี Stent อยู่ในร่างกายกินเถอะ
กลุ่มที่ 2 : ควรกิน กินเถอะ คุณเสี่ยงสูง
กลุ่มที่ 3 : น่าจะกิน , กินแล้วน่าจะดีกว่าไม่กิน
กลุ่มที่ 4 : ไม่จำเป็น , แต่จะกินก็ได้นะ ถ้าไม่ตั้งครรภ์
ในกลุ่ม 2-4 เราจะอธิบายถึงสิ่งที่หมอคิด และความเสี่ยงโดยประมาณ และ Statin จะช่วยคุณลดความเสี่ยงได้เท่าไร ; และแน่นอนคนไข้จะเป็นคนตัดสินใจ เพราะคนเรามีนิสัยไม่เหมือนกัน
ในทางเวชปฏิบัติปัจจุบัน มุมมองต่อยา Statin ของแพทย์ได้ก้าวข้ามจากยาลดไขมัน ไปเป็นยาลดความเสี่ยง MACE
การจะเลือกกินยาลดไขมันจึงขึ้นอยู่กับความเสี่ยงที่ประเมินได้มากกว่าค่าไขมันนั่นเอง
ครั้งหน้า เราจะมาเจาะรายละเอียดเชิงลึก เรื่องความเสี่ยงที่ว่านี้กันครับ 😄
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
