เจาะลึก Statin: ทุกเรื่องที่ควรรู้เกี่ยวกับยาลดไขมันในเลือด
Statin คือกลุ่มยาที่เป็นหัวใจสำคัญในการป้องกันและรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง (Atherosclerotic Cardiovascular Disease - ASCVD) ด้วยประสิทธิภาพที่โดดเด่นในการลดระดับคอเลสเตอรอลชนิดไม่ดี (LDL-C) แต่ก็มาพร้อมกับคำถามและข้อกังวลมากมาย บทความนี้จะเจาะลึกทุกแง่มุมของ Statin แบบครบถ้วน
- ★กลไกการออกฤทธิ์: ไม่ใช่แค่ลดการสร้าง แต่เพิ่มการทำลาย
หลายคนเข้าใจว่า Statin ออกฤทธิ์โดยการ "ลดการสร้าง" คอเลสเตอรอลในร่างกายเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นความจริงเพียงครึ่งเดียว กลไกที่แท้จริงซับซ้อนและส่งผลดีกว่านั้นมากครับ
- ■การยับยั้ง HMG-CoA Reductase
ตับคือโรงงานหลักที่สร้างคอเลสเตอรอลในร่างกาย โดยมีเอนไซม์สำคัญชื่อว่า HMG-CoA reductase เป็นตัวควบคุมความเร็วในขั้นตอนแรกๆ ของกระบวนการสร้าง (rate-limiting enzyme) ยา Statin มีโครงสร้างที่สามารถเข้าไปแข่งขันและยับยั้ง (Competitive inhibition) การทำงานของเอนไซม์ตัวนี้ได้โดยตรง
- ■ผลลัพธ์ที่แท้จริง (The Real Magic)
เมื่อการสร้างคอเลสเตอรอลภายในเซลล์ตับ (intracellular cholesterol) ลดลง เซลล์ตับจะรับรู้ว่า "คอเลสเตอรอลกำลังขาดแคลน" จึงตอบสนองด้วยการเพิ่มการแสดงออกของตัวรับ LDL (LDL receptors) บนผิวเซลล์อย่างมหาศาล
- ■การดึง LDL ออกจากเลือด
ตัวรับ LDL ที่เพิ่มขึ้นนี้จะทำหน้าที่เหมือน "แขน" ที่คอยดักจับและดึงอนุภาค LDL-C ที่ล่องลอยอยู่ในกระแสเลือดเข้าไปทำลายในเซลล์ตับ ผลลัพธ์คือระดับ LDL-C ในเลือดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งนี่คือกลไกหลักที่ทำให้ Statin ลดไขมันในเลือดได้ครับ
ระยะเวลาเห็นผล: ระดับ LDL-C จะเริ่มลดลงภายใน 1-2 สัปดาห์ และจะเห็นผลการลดลงเต็มที่ในเวลาประมาณ 4-6 สัปดาห์ หลังเริ่มยาหรือปรับขนาดยา
- ★ประสิทธิผลเชิงสถิติ: ลด LDL สัมพันธ์กับการลด MACE และการเสียชีวิตอย่างไร
ประสิทธิภาพของ Statin ได้รับการพิสูจน์จากการศึกษาขนาดใหญ่และ Meta-analysis จำนวนมาก โดยเฉพาะจาก Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration ซึ่งรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยหลายแสนคน
-- การลด LDL-C: Statin แต่ละชนิดและความแรงจะลด LDL-C ได้แตกต่างกันไป โดยทั่วไปสามารถลดได้ 30-60%
- ✓High-intensity statin (เช่น Atorvastatin 40-80 mg, Rosuvastatin 20-40 mg) สามารถลด LDL-C ได้ ≥50%
- ✓Moderate-intensity statin (เช่น Atorvastatin 10-20 mg, Rosuvastatin 5-10 mg, Simvastatin 20-40 mg) สามารถลด LDL-C ได้ 30-49%
- ✓Low-intensity statin (เช่น Simvastatin 10 mg , Pravastatin 10-20 mg) สามารถลด LDL-C ได้ <30%
-- ความสัมพันธ์กับการลด MACE และการเสียชีวิต: มีความสัมพันธ์เป็นเส้นตรง (Log-linear relationship) ที่ชัดเจน
- ✓ทุกๆ การลดลงของ LDL-C 1 mmol/L (หรือประมาณ 38.7 mg/dL) จะสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของ Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) ลงประมาณ 22%
- ✓MACE ในที่นี้หมายถึง การเสียชีวิตจากโรคหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI), โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) และความจำเป็นในการทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดหัวใจ (Coronary revascularization)
- ✓การลดลงของ LDL-C ยังสัมพันธ์กับการลด All-cause mortality (การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ) อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและกลุ่ม secondary prevention
- ★ผลข้างเคียง: ความจริงของเบาหวานและเลือดออกในสมอง
แม้ Statin จะปลอดภัยสูง แต่ก็มีผลข้างเคียงที่ต้องทราบ โดยเฉพาะประเด็นที่คนกังวลกันมาก
- ●อาการปวดกล้ามเนื้อ (Statin-Associated Muscle Symptoms - SAMS)
-- ความชุก (Prevalence) --
เป็นผลข้างเคียงที่ถูกรายงานบ่อยที่สุด พบได้ประมาณ 5-10% ในการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ (Observational studies) แต่ในงานวิจัยแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) พบว่าอุบัติการณ์ไม่ต่างจากยาหลอกมากนัก (Nocebo effect)
-- กลไก --
ยังไม่ชัดเจนทั้งหมด แต่ทฤษฎีที่เป็นไปได้คือ Statin อาจรบกวนการทำงานของไมโทคอนเดรียในเซลล์กล้ามเนื้อ หรือลดระดับ Coenzyme Q10 (CoQ10) ซึ่งจำเป็นต่อการสร้างพลังงานของเซลล์
-- ระยะเวลา --
มักเกิดขึ้นภายใน สัปดาห์ถึงเดือนแรกๆ หลังเริ่มยาหรือเพิ่มขนาดยา
- ●เบาหวานที่อุบัติใหม่ (New-Onset Diabetes Mellitus - NODM)
-- ความชุก (Prevalence) --
Statin เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเบาหวานชนิดใหม่ประมาณ 9-12% เมื่อเทียบกับยาหลอก ข้อมูลจาก Meta-analysis ขนาดใหญ่ชี้ว่า การให้ Statin กับผู้ป่วย 255 คน เป็นเวลา 4 ปี จะทำให้มีผู้ป่วยเบาหวานเพิ่มขึ้น 1 คน
-- กลไก -- เชื่อว่าเกิดจาก 2 กลไกหลัก
1. เพิ่มภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin Resistance)
Statin อาจลดการสังเคราะห์ Isoprenoids ซึ่งเป็นสารตั้งต้นที่จำเป็นต่อการทำงานของโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการส่งสัญญาณของอินซูลิน (Insulin signaling pathway)
2. ลดการหลั่งอินซูลิน (Insulin Secretion):
Statin อาจรบกวนช่องแคลเซียม (L-type calcium channel) บนเบต้าเซลล์ของตับอ่อน ทำให้การหลั่งอินซูลินลดลง
-- ระยะเวลาและปัจจัยเสี่ยง --
ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามขนาดยา (dose-dependent) และมักพบในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคเบาหวานอยู่แล้ว เช่น มีภาวะอ้วนลงพุง (Metabolic syndrome), ระดับน้ำตาลเริ่มสูง (Prediabetes) โดยความเสี่ยงนี้จะค่อยๆ ปรากฏขึ้นในช่วง หลายเดือนถึงหลายปี
-- ข้อควรพิจารณา --
อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจสูง ประโยชน์ของ Statin ในการป้องกัน MACE นั้นมีมากกว่าความเสี่ยงในการเกิดเบาหวานอย่างมหาศาล (Benefit > Risk)
- ●เลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke)
-- ความชุก (Prevalence)
เป็นประเด็นที่น่ากังวลแต่พบได้น้อยมาก ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน โดยเฉพาะชนิดเลือดออก
-- ข้อมูลทางสถิติ --
การศึกษา SPARCL trial ที่ศึกษาการใช้ Atorvastatin 80 mg ในผู้ป่วยที่มีประวัติ Stroke หรือ TIA พบว่า
- ✓Statin ลดการเกิด Ischemic stroke (สมองขาดเลือด) ได้อย่างมีนัยสำคัญ
- ✓แต่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิด Hemorrhagic stroke เล็กน้อย (Absolute risk increase ประมาณ 0.5% ใน 5 ปี)
- ✓อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณา Net benefit แล้ว การใช้ Statin ยังคงมีประโยชน์มากกว่า
-- กลไก --
เป็นเพียงทฤษฎี เชื่อว่าระดับ LDL-C ที่ต่ำมากๆ อาจส่งผลต่อความแข็งแรงและความสมบูรณ์ของผนังหลอดเลือดฝอยขนาดเล็กในสมอง (small cerebral arterioles) ทำให้เปราะบางและแตกง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนยืนยันกลไกนี้
- ★ประเด็นที่น่ากังวลทางทฤษฎี: ความจำเสื่อม? เซลล์ขาดคอเลสเตอรอล? เส้นเลือดแข็งตัว?
- ●ความจำเสื่อม หรือภาวะสมองเสื่อม (Cognitive Impairment)
-- ข้อกังวล --
มีรายงานผู้ป่วย (anecdotal reports) และเคสซีรีส์ขนาดเล็กที่เชื่อมโยงการใช้ Statin กับอาการหลงลืมหรือสับสน ทำให้ FDA เคยออกคำเตือน แต่ปัจจุบันได้ปรับข้อมูลแล้ว
-- กลไกทางทฤษฎี --
คอเลสเตอรอลเป็นส่วนประกอบสำคัญของเยื่อหุ้มเซลล์ประสาท (myelin sheath) และไซแนปส์ (synapse) การลดลงของคอเลสเตอรอลอาจรบกวนการทำงานเหล่านี้
-- หลักฐานปัจจุบัน --
การศึกษา RCT ขนาดใหญ่ เช่น EBBINGHAUS (ศึกษา Evolocumab ซึ่งลด LDL ได้ต่ำมาก) และ Meta-analysis จำนวนมาก
ไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างการใช้ Statin กับการเสื่อมถอยของความจำ ในทางกลับกัน การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองด้วย Statin อาจช่วย "ลด" ความเสี่ยงของสมองเสื่อมที่เกิดจากหลอดเลือด (Vascular dementia) ได้ด้วยซ้ำ สรุปคือ ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนข้อกังวลนี้
- ●เซลล์ร่างกายขาดคอเลสเตอรอล
-- ข้อกังวล --
เมื่อยาลดการสร้างคอเลสเตอรอล เซลล์อื่นๆ ที่ไม่ใช่ตับจะขาดแคลนหรือไม่?
-- คำอธิบาย --
เซลล์ส่วนใหญ่ในร่างกายสามารถสังเคราะห์คอเลสเตอรอลได้เองเพื่อใช้ในเซลล์นั้นๆ กลไกหลักของ Statin คือการลดคอเลสเตอรอลใน "เซลล์ตับ" เพื่อกระตุ้น "การดึง LDL จากเลือด" ไม่ได้ทำให้เซลล์อื่นๆ ทั่วร่างกายขาดคอเลสเตอรอลจนทำงานผิดปกติ ร่างกายมีระบบควบคุมที่ซับซ้อนและรัดกุมมาก
- ●Statin ทำให้เส้นเลือดแข็งตัว (Vascular Calcification)
-- ข้อกังวล --
มีรายงานว่าผู้ที่ใช้ Statin อาจมีค่าคะแนนหินปูนเกาะหลอดเลือด (Coronary Artery Calcium Score - CACS) เพิ่มขึ้นเร็ว นี่คือ "Statin Paradox"
-- กลไกและการตีความ --
Statin ช่วย "เพิ่มความเสถียร" ของคราบไขมัน (Atherosclerotic plaque) โดยเปลี่ยนลักษณะของคราบไขมันจากชนิดอันตราย (soft, lipid-rich, unstable plaque) ที่พร้อมจะแตกและทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน ไปเป็นชนิดที่เสถียรขึ้น (dense, calcified, stable plaque)
กระบวนการนี้ทำให้คราบไขมันมี "แคลเซียม" มากขึ้นและตรวจพบได้มากขึ้นจากการทำ CT scan แต่คราบไขมันที่แข็งและเสถียรนี้ มีโอกาสแตกตัวน้อยกว่ามาก
ดังนั้น การเพิ่มขึ้นของ CACS ในผู้ที่ใช้ Statin อาจสะท้อนถึง "กระบวนการซ่อมแซมและสร้างเสถียรภาพ" ของหลอดเลือด ไม่ใช่การทำให้โรคแย่ลง
** ประเด็นนี้น่าจะต้องไปหาข้อมูลเพิ่มเติมในการศึกษาที่ใช้ CT Coronary angiography และอัตราการเกิด Coronary event ในกลุ่มดังกล่าวอีกครั้ง **
- ★ใครควรและไม่ควรใช้ Statin
-- กลุ่มที่ควรใช้ (Indications) --
- ■Secondary Prevention (ผู้ที่พบโรคทางหลอดเลือดแล้ว)
ผู้ป่วยทุกคนที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองแล้ว (เช่น เคยมี MI, Stroke, มีเส้นเลือดหัวใจตีบ) ควรได้รับ Statin ทุกราย (หากไม่มีข้อห้าม) โดยเป้าหมายคือ High-intensity statin
- ✓การคำนวณทางสถิติโดยประมาณเพื่อให้เห็นภาพ
- ในกรณีที่เคยปรากฏโรคแล้ว อัตราการเป็นซ้ำในกรณีที่ไม่ได้รับยาใด (Natural course) มักอยู่ที่ 20-30% ต่อปี
- การใช้ยา Statin ตามที่กล่าวมาข้างต้น ในกรณี high-intensity จะอนุมานลดความเสี่ยง (Risk reduction) ที่ 40-50% ; หรืออย่างน้อยถ้าใช้ moderate intensity ก็ยังลดได้ประมาณ 30-40%
- ดังนั้นหมายความว่าการใช้ยา statin ในกรณีนี้ จะช่วยลดความเสี่ยงในการเป็นซ้ำเหลือแค่ 10-15% ต่อปี และหากใช้ร่วมกับการรักษาอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยา หรือ ไม่ใช้ยาเพิ่มเติมก็จะช่วยลดอัตราการเป็นซ้ำลงได้อีก
- ■Primary Prevention (ผู้ที่ยังไม่เคยเป็นโรค)
- ผู้ที่มีระดับ LDL-C สูงมาก ≥ 190 mg/dL หมายความว่าเป็นกลุ่ม LDL-dependence risk
- ผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีอายุ 40-75 ปี ; มีความเสี่ยงรวมสูงตั้งแต่แรก และยังมีแนวโน้มเป็น sdLDL
- ใน 10 ปีข้างหน้าสูง (เช่น ประเมินจาก Thai CV risk score แล้วมีความเสี่ยงสูง)
- ✓การคำนวณทางสถิติโดยประมาณเพื่อให้เห็นภาพ
- ในกรณีที่ยังไม่เคยปรากฏโรค เราจะใช้การคำนวณค่าความเสี่ยงไว้ 10 ปีข้างหน้าตามข้อมูลสถิติที่เคยมี ซึ่งค่อนข้างมีหลากหลายข้อมูล ในไทยนิยมใช้ Thai CV risk score ซึ่งผลจะออกมาดังยกตัวอย่างเช่น 12% ในระยะเวลา 10 ปี
- อนุมาน low to moderate intensity risk reduction (การลดความเสี่ยงโดยการใช้ statin ขนาดน้อยถึงปานกลาง)ไว้ที่ 20-30%
- ดังนั้นหมายความว่าโดยการใช้ statin จะช่วยลดความเสี่ยงใน 10 ปี จาก 12% เหลือประมาณ 9%
- จากข้างต้นเทียบเท่า absolute risk reduction = 3%
- เทียบเท่ากับให้กินยา 100 คน จะป้องกัน CVS event ได้ 3 คน ในระยะเวลา 10 ปี ; หรือ Number need to Tx (NNT) 100/3 = 33 คือทุกๆ 33 เคสที่ได้ยา จะป้องกัน CVS ได้ 1 คน
- ★กลุ่มที่ไม่ควรใช้ หรือควรใช้ด้วยความระมัดระวัง (Contraindications/Cautions)
-- ข้อห้ามใช้เด็ดขาด (Absolute Contraindications) --
- ●ผู้ที่มีภาวะโรคตับรุนแรง (Active liver disease)
- ●หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร (เนื่องจากคอเลสเตอรอลจำเป็นต่อการพัฒนาของทารก)
-- ข้อควรระวัง (Relative Contraindications/Cautions) --
- ●ผู้ที่มีประวัติแพ้ยา
- ●ผู้ที่ใช้ยาอื่นที่มีปฏิกิริยาต่อกัน (Drug-drug interaction) โดยเฉพาะยาที่ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4 (เช่น ยาฆ่าเชื้อราบางชนิด, ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Macrolides) ซึ่งจะทำให้ระดับยา Statin บางตัว (เช่น Simvastatin, Atorvastatin) สูงขึ้นจนเสี่ยงต่อผลข้างเคียง
โดยสรุป Statin เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและมีหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนอย่างท่วมท้นในการลดความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง
แม้จะมีผลข้างเคียงและความกังวลอยู่บ้าง แต่เมื่อพิจารณาในผู้ป่วยที่ มีข้อบ่งชี้แล้ว ประโยชน์ที่ได้รับนั้นมีมากกว่าความเสี่ยง
อย่างไรก็ตามการตัดสินใจที่จะใช้ยาหรือไม่นั้น ผู้ป่วยควรจะรับทราบและเข้าใจถึงเหตุผลที่แท้จริงและประโยชน์ที่จะได้รับในทางการแพทย์ ซึ่งแตกต่างกันไปในรายบุคคล
ถ้าผู้ป่วยไม่เข้าใจเหตุผลทางการแพทย์ ก็อาจจะเลือกหรือตัดสินใจหยุดยาบนความไม่เข้าใจในที่สุด
ยาเป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยป้องกันโรคหลอดเลือด แต่ไม่ใช่ทั้งหมด โดยพื้นฐานที่ทุกคนทำได้คือการปรับใช้ชีวิตอย่างมีคุณภาพ (good life style modification ) อย่างที่เคยกล่าวมาในบทความก่อนหน้านี้แล้ว
ปล. Simvastatin ราคาถูกมากครับ เม็ดละประมาณ 1 บาท และผลิตในไทย
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
