การตรวจ CT Coronary Angiogram (CCTA)
Coronary CT Angiography (CCTA) ได้กลายเป็นเครื่องมือการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease - CAD) ที่มีความสำคัญอย่างยิ่งในทศวรรษที่ผ่านมา ด้วยความสามารถในการสร้างภาพหลอดเลือดหัวใจแบบ non-invasive ทำให้มีบทบาทอย่างสูงในการคัดกรอง, วินิจฉัย, และวางแผนการรักษาผู้ป่วยจำนวนมาก
☢️ วิธีการตรวจและหลักการพื้นฐาน (Procedure & Basic Principles)
CCTA คือการใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography) แบบหลายแถวตรวจจับ (Multi-detector CT - MDCT) ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสี (Contrast Media) เข้าทางหลอดเลือดดำ เพื่อสร้างภาพของหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Arteries) แบบ 3 มิติที่มีความละเอียดสูง
การเตรียมตัวผู้ป่วย 🗒️
- ■Heart Rate Control: หัวใจสำคัญที่สุดของการตรวจ CCTA คือการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจให้ช้าและสม่ำเสมอ (โดยทั่วไปเป้าหมาย < 60-65 bpm) เพื่อลด motion artifact การให้ยาในกลุ่ม Beta-blockers (เช่น Metoprolol) ทั้งในรูปแบบรับประทานก่อนวันตรวจและ/หรือแบบฉีดก่อนตรวจจึงเป็นมาตรฐาน
- ■Vasodilation: ก่อนการสแกน จะมีการให้ยา Nitroglycerin อมใต้ลิ้น เพื่อขยายหลอดเลือดโคโรนารี ทำให้สามารถเห็นผนังหลอดเลือดและตำแหน่งที่ตีบได้ชัดเจนยิ่งขึ้น
หลักการทำงาน ⚙️
ECG Gating: เป็นเทคโนโลยีหลักที่ทำให้สามารถถ่ายภาพหัวใจที่กำลังเต้นอยู่ได้ โดยเครื่อง CT จะบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ของผู้ป่วยไปพร้อมกับการสแกน และจะเลือกเก็บข้อมูลภาพเฉพาะในช่วงที่หัวใจมีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุด ซึ่งก็คือช่วง mid-to-end diastole
- ●Prospective Gating (Step-and-shoot): เครื่องจะปล่อยรังสีเฉพาะช่วงที่ต้องการของ R-R interval ทำให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีต่ำ แต่ต้องการ heart rate ที่สม่ำเสมอมากๆ
- ●Retrospective Gating: เครื่องจะปล่อยรังสีตลอด R-R interval แล้วจึงนำข้อมูลภาพมาเลือกสร้าง (reconstruct) ในช่วงที่เหมาะสมภายหลัง วิธีนี้ยืดหยุ่นกว่าสำหรับผู้ป่วยที่ HR ไม่สม่ำเสมอ แต่ปริมาณรังสีจะสูงกว่า
📑 รูปแบบการรายงานผล (Reporting Format)
ปัจจุบันมีการใช้ระบบการรายงานผลที่เป็นมาตรฐานสากลคือ CAD-RADS™ (Coronary Artery Disease Reporting and Data System) เพื่อลดความแปรปรวนในการแปลผลและให้คำแนะนำในการจัดการผู้ป่วยที่ชัดเจน
การแบ่งระดับความรุนแรงตาม CAD-RADS
0️⃣ CAD-RADS 0: ไม่พบ Atherosclerotic plaque และไม่มีการตีบ (0% stenosis) - เป็นการ "rule out" CAD ได้อย่างสมบูรณ์
1️⃣ CAD-RADS 1: มีการตีบในระดับน้อยที่สุด (Minimal stenosis, 1-24%)
2️⃣ CAD-RADS 2: มีการตีบในระดับน้อย (Mild stenosis, 25-49%)
3️⃣ CAD-RADS 3: มีการตีบในระดับปานกลาง (Moderate stenosis, 50-69%) - มักเป็นจุดที่เริ่มพิจารณา functional testing หรือการรักษาที่เข้มข้นขึ้น
4️⃣ CAD-RADS 4: มีการตีบในระดับรุนแรง (Severe stenosis)
- ●4A: 70-99% ใน 1 หรือ 2 vessel
- ●4B: ≥50% ใน Left Main หรือมีการตีบ ≥70% ใน 3 vessel (3-vessel disease)
5️⃣ CAD-RADS 5: มีการอุดตันโดยสมบูรณ์ (Total occlusion, 100%)
😩 CAD-RADS N: ผลตรวจไม่สามารถประเมินได้ (Non-diagnostic) เช่น จาก motion artifact หรือ severe calcification
❔ CAD-RADS V: มี Stent หรือ Bypass graft ที่ต้องประเมิน
นอกจากการประเมินระดับการตีบแล้ว รายงานผล CCTA ยังให้ข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับ ลักษณะของ Plaque (Plaque Characterization) เช่น Calcified, Non-calcified (soft plaque), หรือ Mixed plaque ซึ่ง Non-calcified plaque ที่มีลักษณะบางอย่าง (เช่น low attenuation, positive remodeling) อาจบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่สูงขึ้น (vulnerable plaque)
🧑⚕️การประยุกต์ใช้ทางคลินิก (Clinical Applications)
- ★การตัดสินใจเชิงเปรียบเทียบระหว่าง CAG หรือ CCTA
การตัดสินใจเลือกระหว่าง CCTA และ Conventional Angiography (CAG) ขึ้นอยู่กับ Pre-test probability (PTP) ของผู้ป่วยและ วัตถุประสงค์ของการตรวจ
CCTA ☢️ (CT coronary angiogram)
- ✓Non-invasive for rule out significant CAD
- ✓Good for low to intermediate PTP
- ✓High negative predictive value (~99%)
- ✓Limited : อาจ over-estimate stenosis ในกรณีมีหินปูน (calcium) เยอะ, ไม่สามารถทำ intervention ได้
CAG 🫀(Conventional coronary angiography)
- ✓Invasive (catheter-based)
- ✓Good for high PTP , มีโรครุนแรงที่มีความจำเป็นต้องทำ intervention ร่วมด้วย
- ✓ให้ข้อมูล Hemodynamic (เช่น FFR), รักษาได้ในคราวเดียวกัน
- ✓มีความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อน (vascular dissect , arrhythmia, stroke, MI)
สรุป 📝
CCTA คือเครื่องมือที่ดีที่สุดในการ "ตัดโรคในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง”
CAG เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ "คาดว่าน่าจะมีโรคที่อาจต้องการการรักษาต่อทันที“
- ★ACS situation : กรณีที่ต้องการ exclude disease ใน Unstable Angina
CCTA มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในห้องฉุกเฉิน (Emergency Department) สำหรับผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ Acute Chest Pain แต่มีลักษณะเป็น Low-to-intermediate risk กล่าวคือ
- ✓ไม่มีลักษณะของ STEMI ที่ชัดเจน (No ST-elevation on ECG)
- ✓ผล Troponin ครั้งแรกยังเป็นลบ (Negative initial cardiac biomarkers)
- ✓ไม่มี Hemodynamic instability
ในกลุ่มนี้ การทำ CCTA แบบ "Triple Rule-Out" (ประเมินทั้ง Coronary arteries, Aorta, และ Pulmonary arteries ในคราวเดียว) หรือ CCTA ปกติ สามารถช่วย จำแนกผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วและปลอดภัย
หากผล CCTA เป็นปกติ (CAD-RADS 0) แพทย์สามารถจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านได้อย่างมั่นใจ ช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและค่าใช้จ่ายได้มาก
ข้อควรระวัง: CCTA ไม่เหมาะสม สำหรับผู้ป่วย High-risk ACS/NSTEMI ที่มี Troponin positive หรือ ECG changes ชัดเจน ซึ่งควรได้รับการส่งตรวจ CAG โดยตรง
- ★CCS situation : การตัดสินใจส่งตรวจในกรณี Chronic Coronary Syndrome
ตามแนวทางเวชปฏิบัติสากล (เช่น ESC/AHA guidelines) ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกที่สงสัย CCS และมี PTP อยู่ในระดับต่ำถึงปานกลาง CCTA ถือเป็น first-line investigation ที่เหมาะสม
- ✓ข้อดี: หากผล CCTA เป็น CAD-RADS 0 หรือ 1 สามารถมั่นใจได้สูงว่าอาการเจ็บหน้าอกไม่ได้มาจาก Obstructive CAD และสามารถหลีกเลี่ยงการตรวจสวนหัวใจ (CAG) ที่ไม่จำเป็นได้
- ✓เปรียบเทียบกับ Functional Tests (Stress Echo, EST, MPI): Functional tests บอกถึงภาวะ Ischemia แต่ไม่ได้บอกลักษณะทางกายวิภาคของหลอดเลือด ในขณะที่ CCTA บอกกายวิภาคโดยตรง การศึกษาใหญ่เช่น SCOT-HEART trial แสดงให้เห็นว่าการใช้ CCTA ร่วมกับการดูแลมาตรฐานในผู้ป่วย stable chest pain สามารถลดอัตราการเกิด MI ได้อย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับการดูแลมาตรฐานเพียงอย่างเดียว
- ★Accurate coronary diagnostic utility that not need immediate intervention : ต้องการตรวจ Coronary Anatomy ด้วยเหตุผลอื่นๆ เช่น
- ■Pre-operative evaluation for non-coronary cardiac surgery: เช่น การวางแผนก่อนผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (Valve surgery) โดยเฉพาะการทำ TAVI/TAVR, CCTA เป็นสิ่งจำเป็นในการประเมินขนาดของ Aortic annulus, ระยะห่างจาก ostium ของหลอดเลือดโคโรนารี และประเมินหลอดเลือดที่ขา (access site)
- ■Congenital Coronary Anomalies: CCTA เป็น modality of choice ในการวินิจฉัยและแสดงภาพความผิดปกติแต่กำเนิดของหลอดเลือดหัวใจ เช่น Anomalous Coronary Artery from the Opposite Sinus (ACAOS) ได้อย่างชัดเจน
- ■Post-CABG Evaluation: ใช้ในการประเมิน Patency ของเส้นเลือดกราฟ (Bypass grafts) ซึ่งทำได้ดีมาก
🎯 ความแม่นยำในการตรวจแต่ละกรณี (Diagnostic Accuracy)
ความแม่นยำของ CCTA ได้รับการพิสูจน์จากการศึกษาจำนวนมาก โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับ Gold Standard อย่าง CAG
- ■Negative Predictive Value (NPV): นี่คือจุดแข็งที่สุดของ CCTA โดยมี NPV สูงมากถึง 97-100% หมายความว่าถ้าผล CCTA ออกมาว่าปกติหรือมีการตีบเล็กน้อย (<50%) โอกาสที่จะมี significant stenosis จริงๆ นั้นแทบไม่มีเลย
- ■Sensitivity: มีความไวสูงมากในการตรวจจับ significant stenosis (>50%) โดยอยู่ที่ประมาณ 85-99%
- ■Specificity: ความจำเพาะจะต่ำกว่าความไว อยู่ที่ประมาณ 80-90%
- ■Positive Predictive Value (PPV): อยู่ที่ประมาณ 65-90%
ปัจจัยที่ลดความแม่นยำ: ค่า Specificity และ PPV จะลดลงในผู้ป่วยที่มี หินปูนเกาะที่หลอดเลือดอย่างรุนแรง (Heavy Calcification) เนื่องจากเกิด Blooming Artifact ทำให้แปลผลว่ามีการตีบที่รุนแรงเกินจริง (over-estimation) ดังนั้นในผู้ป่วยสูงอายุหรือมี Agatston score สูงมากๆ CCTA อาจไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุดในการประเมินระดับการตีบ
สรุปความแม่นยำในแต่ละกรณี
- ✓Rule-out CAD ในผู้ป่วย Low-intermediate risk: แม่นยำสูงสุด เนื่องจากอาศัย NPV ที่สูงมาก
- ✓ประเมิน CCS: แม่นยำสูง ในการบอกกายวิภาค แต่หากพบ moderate stenosis (CAD-RADS 3) อาจต้องใช้ functional test (เช่น FFR-CT, MPI) เพื่อประเมิน Ischemia ต่อไป
- ✓ประเมิน Patency ของ Grafts: แม่นยำสูงมาก
- ✓ประเมิน In-stent restenosis: มีความท้าทาย โดยเฉพาะใน stent ขนาดเล็ก เนื่องจาก metallic artifact แต่เทคโนโลยีใหม่ๆ ก็ทำได้ดีขึ้น
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2026 Blockdit
