ไวรัสตับอักเสบบี (HBV) vs Tenofovir: ข้อมูลสถิติน่ารู้
หลายท่านที่ตรวจพบเชื้อไวรัสตับอักเสบบี อาจมีความกังวลใจและมีคำถามมากมายเกี่ยวกับการรักษา โดยเฉพาะยาต้านไวรัสอย่าง "Tenofovir" (เทโนโฟเวียร์) วันนี้เราจะมาเจาะลึกสถิติสำคัญๆ ว่ายาตัวนี้ช่วยเราได้อย่างไร และมีประเด็นอะไรบ้างที่เราต้องรู้
🤨 ยา Tenofovir ช่วยให้ "โรคสงบ" หรือ "หายขาด" ?
ก่อนอื่น เราต้องรู้จักการตรวจเลือด 2 ค่าสำคัญ
- 1.HBeAg (HBe "แอนติเจน"): ถ้าค่านี้เป็นบวก แปลว่าไวรัสกำลังแบ่งตัวอย่างเมามันส์ (เป้าหมายคือให้มันหายไป หรือ "Seroconversion")
- 2.HBsAg (HBs "แอนติเจน"): นี่คือ "ตัวเชื้อ" หลัก ถ้าค่านี้หายไปถือว่า "หายขาดในเชิงหน้าที่" (Functional Cure)
📊 สถิติการกำจัด HBeAg (หยุดไวรัสแบ่งตัว)
ประเด็นสำคัญคือ ยาจะออกฤทธิ์ได้ดีหรือไม่ ขึ้นอยู่กับว่า "ตับกำลังอักเสบ" (ค่าเอนไซม์ตับ ALT สูง) หรือไม่
- ★กรณี ALT สูง (ตับอักเสบ)
• ไม่กินยา (หายเอง): มีโอกาสที่ไวรัสจะหยุดแบ่งตัว (HBeAg หายไป) เองตามธรรมชาติ ประมาณ 8-12% ต่อปี
• กินยา Tenofovir: ยาช่วยได้มาก! อัตราการหยุดแบ่งตัวเพิ่มเป็น ~21% ในปีแรก และสะสมถึง ~51% ที่ 8 ปี
- ★กรณี ALT ปกติ (ตับไม่อักเสบ หรือ "ระยะทนต่อเชื้อ")
• ไม่กินยา (หายเอง): โอกาสน้อยมาก < 2% ต่อปี
• กินยา Tenofovir: ยาแทบไม่ช่วย อัตราการหยุดแบ่งตัวอยู่ที่ ~5% แม้จะกินยาไป 3-4 ปี
📊 สถิติการ "หายขาด" (HBsAg Loss)
คือเป้าหมายสูงสุด แต่ทำได้ยากมากในกลุ่มผู้ป่วย HBeAg-negative (เชื้อไม่แบ่งตัว แต่ยังมีเชื้ออยู่)
• ไม่กินยา (หายเอง): ร่างกายเรามีโอกาสกำจัดเชื้อให้หายขาดเองได้ช้าๆ ประมาณ 0.7% - 1.3% ต่อปี
• กินยา Tenofovir: อัตราการหายขาดอยู่ที่ประมาณ 1.0% - 1.6% ต่อปี
สรุป
- ✓ยา Tenofovir เก่งมาก ในการ "หยุดไวรัสไม่ให้แบ่งตัว" (กำจัด HBeAg) แต่เฉพาะในคนที่ตับกำลังอักเสบ (ALT สูง) เท่านั้น
- ✓ยา Tenofovir ไม่ค่อยช่วย ให้ "หายขาด" (กำจัด HBsAg) อัตราการหายขาดใกล้เคียงกับการหายเองตามธรรมชาติ
🤨ถ้าไม่รักษา vs. รักษาด้วย Tenofovir: อะไรจะเกิดกับตับ?
หลายคนอาจคิดว่า "ถ้าเชื้อไม่แบ่งตัว ตับไม่อักเสบ ก็ไม่ต้องรักษา" แต่ในความเป็นจริง ความเสี่ยงที่น่ากลัวที่สุดคือ "ตับแข็ง" และ "มะเร็งตับ"
📊 สถิติการไม่รักษา (Natural History)
มีข้อมูลชัดเจนว่า "ยิ่งไวรัสเยอะ ยิ่งเสี่ยงเยอะ"
การศึกษา REVEAL-HBV พบว่า เมื่อเทียบกับคนที่มีไวรัสน้อยมากๆ
• คนที่มีไวรัสสูง (เช่น > 1 ล้านตัว) มีความเสี่ยงเป็น ตับแข็ง สูงกว่า 8.3 เท่า เทียบกับคนที่มีไวรัสน้อย
• คนที่มีไวรัสสูง (เช่น > 1 ล้านตัว) มีความเสี่ยงเป็น มะเร็งตับ สูงกว่า 10.9 เท่า เทียบกับคนที่มีไวรัสน้อย
📊 สถิติเมื่อรักษาด้วย Tenofovir (Sustained Virological Suppression)
นี่คือจุดที่ยา Tenofovir แสดงประสิทธิภาพได้ยอดเยี่ยมที่สุด
- ✓การลดความเสี่ยงมะเร็งตับ (HCC)
การกินยา Tenofovir อย่างต่อเนื่องจนกดไวรัสได้สำเร็จ (HBV DNA ต่ำ) สามารถลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งตับได้ประมาณ 50% - 70% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่รักษา
- ✓การ "ซ่อมแซมตับ" (Cirrhosis Regression)
ยาไม่เพียงแค่ "หยุด" โรค แต่ยังช่วยให้ตับสามารถฟื้นฟูได้ มีการศึกษาที่ติดตามผล 5 ปี พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ "เป็นตับแข็งแล้ว" (มีพังผืด) 74% (หรือ 3 ใน 4 คน) มีพังผืดในตับดีขึ้น หรือ "ตับแข็งถอยกลับ" ได้
สรุป
- ✓การปล่อยเชื้อไว้ (แม้ตับไม่อักเสบ) เพิ่มความเสี่ยงตับแข็งและมะเร็งตับตามปริมาณไวรัส
- ✓ยา Tenofovir คืออาวุธสำคัญในการ "หยุดโรค" (ลดเสี่ยงมะเร็งตับ 50-70%) และ "ซ่อมตับ" (พังผืดตับแข็งดีขึ้นได้)
- ✓ข้อควรระวัง: แม้กินยาจนไวรัสต่ำแล้ว แต่ความเสี่ยงมะเร็งตับ "ลดลง แต่ไม่เป็นศูนย์" (Residual Risk) ผู้ป่วยยังคงต้องตรวจคัดกรองมะเร็งตับ (อัลตราซาวนด์) ทุก 6-12 เดือน
🤨 "กินยาแล้ว หยุดได้ไหม?" และ "ถ้าหยุดยาจะเกิดอะไรขึ้น?"
กฎเหล็ก: ใคร "ห้าม" หยุดยา? 🚫
• ผู้ป่วยที่เป็น "ตับแข็ง" แล้ว: ห้ามหยุดยาเด็ดขาด!
ตามแนวทางการรักษามาตรฐานสากล (AASLD, EASL) ผู้ป่วยตับแข็งต้องกินยาต้านไวรัส "ตลอดชีวิต" (Lifelong therapy) เพราะการหยุดยาอาจทำให้ตับอักเสบรุนแรง (Severe Flare) จนเกิดภาวะตับวาย และเสียชีวิตได้
📊 สถิติการ "กลับเป็นซ้ำ" (Relapse) หลังหยุดยา
ในกลุ่มที่ "ยังไม่เป็นตับแข็ง" (Non-cirrhotic) หากพิจารณาหยุดยา จะเกิดอะไรขึ้น?
- ★กลุ่ม HBeAg-Positive (ที่หยุดยาหลังเชื้อสงบ 1 ปี)
• มีโอกาสที่โรคจะกลับมากำเริบ (HBeAg กลับมาบวก หรือ ไวรัสกลับมาแบ่งตัว) ประมาณ 50%
- ★กลุ่ม HBeAg-Negative (ที่หยุดยาหลังไวรัสต่ำนานหลายปี)
• 70% - 90% จะตรวจพบไวรัสกลับมาเพิ่มขึ้น (Virological Relapse)
• 40% - 60% จะมีตับอักเสบกลับมา (Clinical Relapse)
📊 "หยุดยาเพื่อหายขาด?" (Paradoxical Benefit)
ปัจจุบันมีแนวคิด "Finite Therapy" คือ การจงใจหยุดยา (ภายใต้การควบคุมของแพทย์)
• แนวคิด: การที่ไวรัสกลับมา (Relapse) อาจเป็นการ "กระตุ้น" ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายให้ตื่นขึ้นมาต่อสู้กับเชื้อ HBV อีกครั้ง
• สถิติ (จาก FINITE Trial): พบว่ากลุ่มที่ "หยุดยา" Tenofovir มีโอกาส "หายขาด" (HBsAg loss) สะสม 3 ปี อยู่ที่ 19% เทียบกับกลุ่มที่ "กินยาต่อ" ซึ่งมีอัตราหายขาด 0%
สรุป
- ✓ห้ามหยุดยาเองเด็ดขาด โดยเฉพาะถ้าคุณเป็นตับแข็งแล้ว (ต้องกินตลอดชีวิต)
- ✓ในกลุ่มที่ยังไม่มีตับแข็ง การหยุดยาก็ยังมีความเสี่ยงสูงมากที่ไวรัสจะกลับมา (70-90%) และตับจะอักเสบ (40-60%)
- ✓การหยุดยาเป็นกลยุทธ์ที่มีทั้ง "ความเสี่ยง" (ตับอักเสบรุนแรง) และ "ความหวัง" (อาจกระตุ้นภูมิให้หายขาด 19%) ซึ่งต้องทำภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอย่างใกล้ชิดที่สุดเท่านั้น
📝 แนวทางการใช้ qHBsAg ในการพิจารณาหยุดยา Tenofovir
อย่างที่เราทราบกันว่าการหยุดยา NAs ในผู้ป่วย HBeAg-negative CHB มีอัตราการกลับเป็นซ้ำ (Relapse) สูงมาก qHBsAg จึงเข้ามามีบทบาทในการช่วย "คัดกรอง" ผู้ป่วยที่มีโอกาสประสบความสำเร็จในการหยุดยาได้ดีกว่า
ในผู้ป่วย HBeAg-negative CHB (Non-cirrhotic) ที่ได้รับการรักษาด้วย NAs (เช่น Tenofovir) มานาน (เช่น >3-5 ปี) และมี HBV DNA undetectable อย่างต่อเนื่อง การหยุดยาอาจพิจารณาได้หาก
1. ระดับ qHBsAg ต่ำมาก ณ จุดที่จะหยุดยา (End of Treatment - EOT)
- ✓เกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับมากที่สุดคือ qHBsAg < 100 IU/mL (บางการศึกษาอาจใช้ < 200 IU/mL หรือ < 10 IU/mL)
- ✓ผู้ป่วยที่มี qHBsAg ต่ำกว่า 100 IU/mL ณ เวลาที่หยุดยา มีโอกาสเกิด HBsAg loss หลังหยุดยา และมีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
2. อัตราการลดลงของ qHBsAg (HBsAg decline rate) ช้าแต่คงที่ระหว่างการรักษา
- ✓ผู้ป่วยที่แสดงให้เห็นถึงการลดลงของ qHBsAg อย่างสม่ำเสมอในระหว่างการรักษา บ่งบอกถึงการกดไวรัสที่ดีและโอกาสการกำจัด cccDNA ที่ดีกว่า
ข้อควรระวังและข้อจำกัดของการใช้ qHBsAg ในการตัดสินใจหยุดยา ยังไม่เป็น Universal Standard: แม้จะมีประโยชน์ แต่เกณฑ์ที่ชัดเจนและเป็นที่ยอมรับในทุก Guideline สากลสำหรับการใช้ qHBsAg ในการหยุดยาโดยเฉพาะ ยังไม่ถูกกำหนดอย่างเป็นทางการ การตัดสินใจจึงยังขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์และปัจจัยอื่น ๆ ร่วมด้วย
📊 HBeAg Seroclearance / Seroconversion Percentage (Spontaneous vs. Tenofovir)
A. Spontaneous HBeAg Seroconversion (ไม่รักษา)
• ALT สูง (Immune-Active Phase):
ในผู้ป่วย HBeAg-positive ที่เข้าสู่ระยะ Immune Clearance (หรือ Immune-Active) ที่มี ALT สูงขึ้น (มักจะ >2x ULN) อัตราการเกิด HBeAg seroconversion เองตามธรรมชาติอยู่ที่ประมาณ 8-12% ต่อปี (บางการศึกษาให้ช่วง 2-15%)
• ALT ปกติ (Immune-Tolerant Phase):
ในผู้ป่วยระยะ Immune-Tolerant (HBeAg-positive, HBV DNA สูงมาก แต่ ALT ปกติ) อัตราการเกิด HBeAg seroconversion เองตามธรรมชาติ ต่ำมาก อยู่ที่ น้อยกว่า 2% ต่อปี
B. Tenofovir (NA) Treatment
• ALT สูง (Immune-Active / Standard Indication):
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้มาตรฐานในการเริ่มยา) อัตราการเกิด HBeAg seroconversion สูงกว่าการหายเองอย่างมีนัยสำคัญ
- ✓อัตรา ณ 1 ปี: ประมาณ 21-23% (จาก Landmark trials ของ TDF)
- ✓อัตราสะสม (Cumulative Rate) ระยะยาว: อัตรานี้จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามระยะเวลาที่รักษา เช่น ประมาณ 47% ที่ 5 ปี และอาจสูงถึง ~51% ที่ 8 ปี ของการรักษาต่อเนื่อง
• ALT ปกติ (Treating Immune-Tolerant Phase):
นี่เป็นประเด็นที่มีการศึกษามากในปัจจุบัน (Off-label/Guideline) การให้ยา NAs ในกลุ่ม ALT ปกติ (Immune-Tolerant) ให้ผลลัพธ์ด้าน Seroconversion ที่ต่ำมาก
- ✓การศึกษาที่ให้ TDF ในผู้ป่วย HBeAg-positive ที่มี ALT ปกติ พบอัตรา HBeAg seroconversion สะสมเพียง ~5% หลังจากรักษาไป 3-4 ปี
📊 HBsAg Seroclearance (Functional Cure) ในผู้ป่วย HBeAg-negative
ประเด็นนี้คือเป้าหมายสูงสุดของการรักษา (Ideal Endpoint) แต่เป็นเป้าหมายที่ยา NAs ทำได้ไม่ดีนัก
A. Spontaneous HBsAg Seroclearance (ไม่รักษา)
• ในผู้ป่วยกลุ่ม HBeAg-negative ที่อยู่ในระยะ Inactive Carrier (ALT ปกติ, HBV DNA ต่ำหรือ undetectable) อัตราการเกิด HBsAg seroclearance เองตามธรรมชาติอยู่ที่ประมาณ 0.7% - 1.3% ต่อปี
• การศึกษาติดตามระยะยาวพบว่า อัตราการหายเองสะสม (Cumulative Spontaneous Loss) อยู่ที่ประมาณ 4.7% ใน 5 ปี และ 10.7% ใน 10 ปี
B. Tenofovir (NA) Treatment
• ในผู้ป่วย HBeAg-negative CHB (ที่มักมีข้อบ่งชี้ในการรักษาคือ ALT สูง และ/หรือ HBV DNA > 2,000 IU/mL) การรักษาด้วย Tenofovir ต่อเนื่องระยะยาว (Long-term continuous therapy) มีอัตราการเกิด HBsAg seroclearance ต่ำมาก
• อัตราสะสม (Cumulative Rate): ข้อมูลจากการติดตามระยะยาว (เช่น 8-10 ปี) ของผู้ป่วยที่ได้รับ NAs (รวมถึง TDF) พบอัตราการเกิด HBsAg loss สะสมอยู่ที่ประมาณ 10-13% หลังจากรักษาต่อเนื่อง 8-10 ปี
• หากคิดเป็นอัตราต่อปี จะอยู่ที่ประมาณ 1.0 - 1.6% ต่อปี ซึ่งจะเห็นว่า ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ จากอัตราการหายเองตามธรรมชาติในกลุ่ม Inactive Carrier (0.7-1.3% ต่อปี)
ข้อสังเกตสำคัญ (Key Insight)
ประโยชน์หลักของ Tenofovir ในผู้ป่วย HBeAg-negative CHB (ที่มี ALT สูง) คือการกด HBV DNA ให้ต่ำ (Virological Suppression) เพื่อป้องกันการดำเนินโรคไปสู่ตับแข็ง (Cirrhosis) และมะเร็งตับ (HCC) แต่ ไม่ได้ มีผลช่วยเพิ่มอัตราการหายขาด (HBsAg loss) เมื่อเทียบกับการหายเองตามธรรมชาติอย่างชัดเจน
📊 ข้อมูลเปรียบเทียบผลลัพธ์ระยะยาว (Cirrhosis และ HCC) ระหว่างกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา (Natural History) และกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย Tenofovir (ซึ่งให้ผลลัพธ์ SVR - Sustained Virological Suppression)
1. Baseline Risk: กรณีไม่รักษา (Natural History)
ความเสี่ยงในกลุ่มที่ไม่รักษา (Untreated) จะแปรผันตรงตามระดับ HBV DNA (Viral Load)
การศึกษา Natural History ที่สำคัญที่สุดคือ REVEAL-HBV Study ซึ่งติดตามผู้ป่วยชาวไต้หวันกว่า 3,600 คน เป็นเวลาเฉลี่ย 11 ปี ผลชี้ชัดว่า HBV DNA เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ (Independent risk factor) ที่ทรงพลังที่สุด
A. ความเสี่ยงต่อการเกิด Cirrhosis (Untreated)
• อัตราการเกิด Cirrhosis ต่อปีในผู้ป่วย HBeAg-positive (Immune-active) อยู่ที่ประมาณ 2-5% ต่อปี
• REVEAL-HBV Study พบว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มี HBV DNA <300 IU/mL
- ✓HBV DNA 300 - 9,999 cp/mL: Hazard Ratio (HR) 2.5
- ✓HBV DNA 10,000 - 99,999 cp/mL: HR 5.6
- ✓HBV DNA >1,000,000 cp/mL: HR 8.3
B. ความเสี่ยงต่อการเกิด HCC (Untreated)
• REVEAL-HBV Study พบความสัมพันธ์แบบ Dose-dependent ที่ชัดเจนมาก (เทียบกับกลุ่ม <300 IU/mL)
- ✓HBV DNA 300 - 9,999 cp/mL: HR 1.8
- ✓HBV DNA 10,000 - 99,999 cp/mL: HR 3.8
- ✓HBV DNA 100,000 - 999,999 cp/mL: HR 6.5
- ✓HBV DNA >1,000,000 cp/mL: HR 10.9
โดยสรุป อัตราการเกิด HCC ต่อปี ในผู้ป่วยที่ไม่รักษา
- ✓Non-cirrhotic: ประมาณ 0.2 - 0.6% ต่อปี (ขึ้นกับระดับ DNA)
- ✓Cirrhotic: สูงถึง 2 - 5% ต่อปี
2. ผลลัพธ์เมื่อรักษาด้วย Tenofovir (Sustained Virological Suppression)
Tenofovir (TDF/TAF) เป็นยาในกลุ่ม NAs ที่มีความสามารถในการกดไวรัส (Potency) สูง และมีอัตราการดื้อยา (Resistance) ต่ำมาก (<1% ในระยะยาว) การศึกษาจึงมักดูผลลัพธ์จากการ "SVR" (HBV DNA undetectable)
A. ผลต่อ Cirrhosis (Prevention & Regression)
Tenofovir ไม่เพียงแต่ป้องกันการเกิดตับแข็ง แต่ยังสามารถทำให้ตับแข็ง (Fibrosis) ดีขึ้นหรือ "ถอยกลับ" (Regression) ได้
• Histological Regression (การถอยกลับของพังผืด/ตับแข็ง)
การศึกษา Long-term follow-up ของ Landmark trial (Study 102 & 103) ที่ให้ TDF ต่อเนื่อง 5 ปี (240 สัปดาห์) และมีการทำ Biopsy ซ้ำในผู้ป่วย 348 คน
- ✓ในกลุ่มผู้ป่วยที่มี Cirrhosis (Ishak score \ge 5) ณ Baseline, พบว่า 74% (36 จาก 49 คน) มีพังผืดลดลง (Regression of cirrhosis, Ishak score \ge 1 point reduction)
- ✓96% ของผู้ป่วยทั้งหมดมี Histological improvement (Knodell necroinflammatory score \ge 2 points)
• Prevention (การป้องกันการเกิดตับแข็ง)
- ✓ในผู้ป่วยกลุ่ม Non-cirrhotic ที่ได้รับการรักษาและกดไวรัสได้สำเร็จ (SVR) อัตราการดำเนินโรคไปสู่ตับแข็ง (Progression to cirrhosis) ลดลงจนเกือบเป็นศูนย์
B. ผลต่อ HCC (Risk Reduction)
การรักษาด้วย NAs (รวมถึง Tenofovir) ลดความเสี่ยง HCC ได้อย่างชัดเจน แต่ ไม่สามารถทำให้ความเสี่ยงเป็นศูนย์ได้ (Residual Risk)
• Overall Risk Reduction (การลดความเสี่ยงโดยรวม)
การศึกษาแบบ Meta-analysis และ Cohort ขนาดใหญ่จำนวนมาก (เช่น จากเกาหลี ฮ่องกง) เปรียบเทียบกลุ่มที่รักษาด้วย NAs (TDF/ETV) เทียบกับกลุ่มที่ไม่รักษา (Untreated historical controls)
- ✓พบว่าการรักษาด้วย NAs ช่วยลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (Relative Risk Reduction) ของการเกิด HCC ได้ประมาณ 50 - 70%
• เปรียบเทียบอัตราการเกิด HCC (Treated vs. Untreated)
- ✓อัตราการเกิด HCC (Untreated)
Non-cirrhosis : ~0.2-0.6%
Cirrhosis : ~ 2-5%
- ✓อัตราการเกิด HCC (Treated with Tenofovir/NAs)
Non-cirrhosis : ~0.1-0.2%
Cirrhosis : ~ 0.9-1.5%
สรุปประเด็นสำคัญทางคลินิก (Key Clinical Points)
- ✓Driver is Viral Load: ความเสี่ยงของ Cirrhosis และ HCC เพิ่มตามระดับ HBV DNA (ดังที่ REVEAL-HBV แสดงไว้)
- ✓TDF Halts Progression: Tenofovir หยุดการดำเนินโรคโดยการกด HBV DNA ซึ่งนำไปสู่ Histological improvement และการถอยกลับของพังผืด/ตับแข็งได้จริงในผู้ป่วยส่วนใหญ่ (74% regression ใน 5 ปี)
- ✓HCC Risk is Reduced, Not Eliminated: แม้จะกดไวรัสได้ (SVR) แต่ความเสี่ยง HCC ยังคงอยู่ (Residual Risk) โดยเฉพาะในกลุ่มที่เริ่มรักษาเมื่อมีตับแข็ง (Cirrhosis) แล้ว, ผู้สูงอายุ, หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย
- ✓Surveillance is Mandatory: ด้วยเหตุผลเรื่อง Residual Risk ผู้ป่วย Cirrhosis (หรือ Advanced Fibrosis F3) ยังคงต้องได้รับ MOPH (HCC Surveillance) ทุก 6 เดือน แม้ว่า HBV DNA จะ undetectable จากการรักษาด้วย Tenofovir ก็ตาม
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
