Polycythemia Vera (PV): เมื่อโรงงานผลิตเลือด "ทำงานล่วงเวลา" ไม่หยุดพัก (ภาวะเลือดข้น)
คุณเคยได้ยินคำว่า "เลือดข้น" หรือไม่? คนส่วนใหญ่อาจคิดถึงภาวะขาดน้ำที่ทำให้เลือดหนืดชั่วคราว แต่ในทางการแพทย์ มีโรคหนึ่งที่ทำให้เลือดข้นจริงๆ จากการที่ร่างกายสร้างเม็ดเลือดออกมามากผิดปกติ โรคนั้นคือ Polycythemia Vera (PV) หรือ "โรคเลือดข้นคนขยัน"
🤨 PV คือโรคอะไร? อยู่ส่วนไหนของแผนที่โรคเลือด?
Polycythemia Vera (PV) จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่เรียกว่า MPN (Myeloproliferative Neoplasms) หรือชื่อเดิมคือ MPD (Myeloproliferative Disorders)
เพื่อให้เห็นภาพง่ายขึ้น
• เปรียบ ไขกระดูก เป็น "โรงงานผลิตเม็ดเลือด"
• เปรียบ MPN เป็นภาวะที่ "เครื่องจักรในโรงงานทำงานเกินคำสั่ง" ผลิตสินค้าออกมาล้นตลาด
กลุ่ม MPN นี้จะประกอบด้วย 3 โรคหลัก ตามชนิดของเม็ดเลือดที่ผลิตเกิน ได้แก่
1. ET (Essential Thrombocythemia): ผลิตเกล็ดเลือดเยอะเกิน
2. PMF (Primary Myelofibrosis): โรงงานพังจนเกิดพังผืด
3. PV (Polycythemia Vera): พระเอกของเราในวันนี้ คือ ผลิตเม็ดเลือดแดงเยอะเกิน (แต่มักจะแถมการผลิตเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นด้วย จึงเรียกว่า Pan-myelosis)
ภาวะที่เกิดขึ้น: เมื่อเม็ดเลือดแดงมีมากเกินไป ปริมาตรเม็ดเลือดแดงอัดแน่น (Hematocrit) จะสูง ทำให้เลือดมีความหนืด (Hyperviscosity) ไหลเวียนช้าเหมือน "โคลน" แทนที่จะเป็นน้ำ
🦴 สาเหตุและกลไก: ทำไมไขกระดูกถึงไม่ยอมหยุดผลิต?
ในคนปกติ ร่างกายจะมีฮอร์โมนชื่อว่า Erythropoietin (EPO) ทำหน้าที่เหมือน "หัวหน้างาน" คอยสั่งไขกระดูกว่า "เลือดจางแล้วนะ ผลิตเพิ่มหน่อย" และเมื่อเลือดพอแล้ว ฮอร์โมนนี้จะลดลง ไขกระดูกก็จะหยุดผลิต
ในผู้ป่วย PV เกิดอะไรขึ้น? 🤔
สาเหตุหลักเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนที่ชื่อว่า JAK2 (JAK2 V617F mutation) ซึ่งพบได้กว่า 95% ของผู้ป่วย
กลไกเชิงลึก (Mechanism)
• ปกติ: โปรตีน JAK2 ทำหน้าที่เป็น "สวิตช์" ที่ผิวเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด มันจะ "เปิด" (สั่งให้เซลล์แบ่งตัว) ก็ต่อเมื่อได้รับคำสั่งจากฮอร์โมน EPO เท่านั้น
• ในผู้ป่วย PV: ยีน JAK2 ที่กลายพันธุ์ เปรียบเสมือน "สวิตช์ที่ค้างอยู่ที่ปุ่มเปิดตลอดเวลา" (Constitutive activation) ทำให้เซลล์ต้นกำเนิดแบ่งตัวสร้างเม็ดเลือดแดงออกมาเรื่อยๆ อย่างบ้าคลั่ง โดยไม่สนใจว่าฮอร์โมน EPO จะต่ำแค่ไหนก็ตาม
🏥 ผู้ที่เป็นโรคนี้ มีความเสี่ยงต่างจากคนทั่วไปอย่างไร?
ผู้ป่วย PV ไม่ได้มีแค่ตัวเลขเม็ดเลือดที่สูง แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายกว่าคนทั่วไป 2 ประการหลัก
1. ความเสี่ยงต่อลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombosis)
• เนื่องจากเลือดที่หนืดข้น ไหลเวียนช้า และเกล็ดเลือดที่อาจทำงานไวผิดปกติ ผู้ป่วยจึงเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันทั้งใน "หลอดเลือดแดง" (เช่น โรคหลอดเลือดสมอง Stroke, โรคหัวใจขาดเลือด) และ "หลอดเลือดดำ" (เช่น ลิ่มเลือดอุดตันที่ขา DVT หรือที่ปอด PE) รวมถึงลิ่มเลือดในตำแหน่งแปลกๆ เช่น ในช่องท้อง
2. ความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงของโรค (Transformation):
• ในระยะยาว โรงงานที่ทำงานหนักเกินไปอาจเกิดความเสียหาย จนกลายเป็น โรคพังผืดในไขกระดูก (Myelofibrosis)
• หรือในบางราย (ส่วนน้อย) เซลล์ตัวอ่อนอาจกลายพันธุ์เพิ่มจนกลายเป็น มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute Leukemia) ได้
👨⚕️อาการนำที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์
อาการของ PV มักเกิดจากภาวะเลือดหนืด (Hyperviscosity) และการเผาผลาญของเซลล์ที่มากเกินไป อาการที่พบบ่อยได้แก่
• หน้าแดง ตัวแดง (Plethora): ผิวหนังดูแดงเข้มกว่าปกติ โดยเฉพาะใบหน้า ฝ่ามือ
• อาการทางระบบประสาท: ปวดศีรษะ มึนงง เวียนหัว บ้านหมุน ตาพร่ามัว
• อาการคัน (Pruritus): เป็นลักษณะเฉพาะ (Classic sign) คือมักจะ "คันยุบยิบหลังอาบน้ำอุ่น" โดยไม่มีผื่นขึ้น (เกิดจากเซลล์เม็ดเลือดขาวหลั่งสาร Histamine)
• อาการอื่นๆ: เหนื่อยง่าย แน่นท้องจากการที่ม้ามโต (Splenomegaly) เนื่องจากม้ามต้องทำงานหนักในการทำลายเม็ดเลือด หรือเป็นแหล่งผลิตเม็ดเลือดสำรอง
Note: ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการ แต่ตรวจพบจากการตรวจสุขภาพประจำปีแล้วเจอค่าความเข้มข้นเลือด (Hematocrit/Hemoglobin) สูงผิดปกติ
🔬 ขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยเพื่อยืนยันโรค
เมื่อแพทย์สงสัยโรค PV จะมีขั้นตอนการสืบค้นดังนี้
1. ตรวจความสมบูรณ์ของเลือด (CBC):
• พบฮีโมโกลบิน (Hb) สูง (ชาย >16.5 g/dL, หญิง >16.0 g/dL) หรือ Hematocrit (Hct) สูง (>49% ในชาย, >48% ในหญิง)
• มักพบเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดขาวสูงร่วมด้วย
2. ตรวจระดับฮอร์โมน EPO (Serum Erythropoietin):
• ใน PV ระดับ EPO จะ "ต่ำ" (เพราะร่างกายพยายามสั่งระงับการผลิตแล้ว แต่ไขกระดูกไม่ฟัง) ต่างจากภาวะเลือดข้นจากการสูบบุหรี่หรือโรคปอดที่ EPO มักจะปกติหรือสูง
3. การตรวจทางพันธุกรรม (Molecular Genetics):
• ตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีน JAK2 V617F (จากเลือด) ซึ่งเป็นการตรวจยืนยันที่สำคัญที่สุด
4. การเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Biopsy):
• เพื่อดูลักษณะเซลล์ที่หนาแน่นผิดปกติ (Hypercellularity) และประเมินว่าเริ่มมีพังผืด (Fibrosis) หรือยัง
🏥 หลักการรักษาทางการแพทย์
เป้าหมายของการรักษาไม่ใช่เพื่อให้หายขาด (ปัจจุบันยังถือเป็นโรคเรื้อรัง) แต่เพื่อ "ป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน" และ "ควบคุมอาการ" โดยมีหลักการดังนี้
1. การเจาะถ่ายเลือด (Phlebotomy)
• เป็นการรักษาหลัก โดยการเจาะเลือดออกคล้ายการบริจาคเลือด เพื่อลดความเข้มข้นของเลือด (Hct) ให้ต่ำกว่า 45% ช่วยลดความหนืดของเลือดได้ทันที
2. ยาต้านเกล็ดเลือด (Anti-platelet)
• ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับยา Aspirin ขนาดต่ำ เพื่อป้องกันเกล็ดเลือดเกาะกลุ่มกัน ช่วยลดความเสี่ยงอัมพฤกษ์ อัมพาต
3. ยาลดจำนวนเม็ดเลือด (Cytoreductive therapy)
• ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น อายุ >60 ปี หรือเคยมีลิ่มเลือดอุดตัน) ยาที่ใช้บ่อยคือ Hydroxyurea ซึ่งจะไปยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ไขกระดูก
• ในบางกรณีอาจใช้ยาฉีดกลุ่ม Interferon หรือยากลุ่มใหม่ที่เป็น JAK Inhibitor (Ruxolitinib) ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งที่ต้นตอของกลไกการเกิดโรคโดยตรง ช่วยลดขนาดม้ามและลดอาการคันได้ดี
บทสรุป 🖊️
Polycythemia Vera แม้จะเป็นโรคของความผิดปกติในไขกระดูก แต่หากได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและติดตามการรักษาสม่ำเสมอเพื่อคุมระดับความเข้มข้นของเลือด ผู้ป่วยสามารถมีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีอายุขัยที่ใกล้เคียงกับคนปกติได้ สิ่งสำคัญคือการหมั่นสังเกตอาการผิดปกติและรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด
📊 Incidence & Prevalence (Global vs. Thailand)
โดยภาพรวม PV จัดเป็นโรคในกลุ่ม Rare disease (Orphan disease)
Global Data (Western Literature) 🌐
• Annual Incidence: ประมาณ 0.84 - 2.8 ต่อ 100,000 ประชากร ต่อปี
• Prevalence: ตัวเลขมีความหลากหลายตาม method ของแต่ละ study แต่มักอ้างอิงช่วง 44 - 57 ต่อ 100,000 ประชากร (ข้อมูลจาก US REVEAL study และ SEER data)
Thailand Data (Evidence Base) 🇹🇭
ในประเทศไทยยังไม่มี National Registry สำหรับ MPN โดยเฉพาะ แต่มีข้อมูลจาก single-center และ multicenter retrospective studies ที่สำคัญ ดังนี้
• Estimated Incidence: ข้อมูลจากการศึกษาของโรงพยาบาลศูนย์ระดับ tertiary care (เช่น ศิริราช) และการเทียบเคียงกับข้อมูลในเอเชีย (ไต้หวัน/เกาหลีใต้) พบว่า Incidence ในไทยน่าจะอยู่ที่ประมาณ 2 - 2.6 ต่อ 100,000 ประชากร ต่อปี ซึ่งใกล้เคียงกับข้อมูล Global แต่ค่อนไปทางต่ำกว่าเล็กน้อย
• Estimated Prevalence: คาดการณ์ว่าต่ำกว่าตะวันตก โดยข้อมูลจาก Asian population (Taiwan/Korea) พบ prevalence ประมาณ 5 - 11 ต่อ 100,000 ประชากร (ต่ำกว่า US ที่รายงานไว้ถึง ~50/100,000)
📝 Clinical Characteristics: Thai vs. Western Phenotype
มีข้อมูลที่น่าสนใจว่า Patient Profile ของคนไทยมีความแตกต่างจาก Textbooks ตะวันตกเล็กน้อย (Refer to Thai Hematology studies)
Age of Onset: ผู้ป่วยไทยมักได้รับการวินิจฉัยที่อายุ น้อยกว่า ตะวันตก
• Global: Median age ~60-65 ปี
• Thailand: Median age ~53 - 58 ปี (พบในคนวัยทำงานตอนปลายมากกว่า elderly ชัดเจนเมื่อเทียบกับตะวันตก)
Genetic Profile (JAK2)
• การตรวจพบ JAK2 V617F mutation ในคนไทยอยู่ที่ประมาณ 60 - 90% (ในขณะที่ตะวันตกรายงาน >95%)
• Clinical Pearl: ในเคสคนไทยที่สงสัย PV แต่ JAK2 V617F เป็นลบ (Negative) อาจต้องคิดถึง Exon 12 mutation หรือสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด erythrocytosis ร่วมด้วยเสมอ หรืออาจเกิดจาก sensitivity ของ lab test ที่ใช้ในแต่ละ setting
🧬 การตรวจ JAK2 V617F vs Exon 12 mutation
ในทางปฏิบัติและตาม Guideline (WHO 2022 หรือ NCCN) แนะนำให้ส่งตรวจแบบ Sequential Testing (เป็นขั้นตอน) เพื่อความคุ้มค่า (Cost-effective) เนื่องจากความชุกของโรคแตกต่างกันมาก
แนวทางการส่งตรวจ (Diagnostic Algorithm)
1. First Line: ส่งตรวจ JAK2 V617F ก่อนเสมอ
• เพราะผู้ป่วย PV ประมาณ 95-96% จะมี mutation นี้ (60-90% ในไทย)
• หากผลเป็น Positive และเข้าได้กับเกณฑ์อื่น -> วินิจฉัย PV ได้เลย (ไม่ต้องส่ง Exon 12 ต่อ)
2. Second Line: พิจารณาส่ง JAK2 Exon 12 ก็ต่อเมื่อเข้าเงื่อนไข "ครบทั้ง 2 ข้อ" นี้
• ข้อ 1: ผลตรวจ JAK2 V617F เป็น Negative
• ข้อ 2: ระดับ Serum Erythropoietin (EPO) ต่ำกว่าปกติ (Subnormal)
เมื่อไหร่ควร "เอะใจ" ว่าคนไข้เป็น Exon 12 mutation? (Clinical Clues) 💭
แม้จะพบน้อย (ประมาณ 2-4% ของผู้ป่วย PV ทั้งหมด) แต่ผู้ป่วยกลุ่ม Exon 12 มักมีลักษณะทางคลินิก (Phenotype) ที่ต่างจากกลุ่ม V617F ซึ่งชวนให้สงสัยได้ ดังนี้
1. Isolated Erythrocytosis:
• กลุ่ม Exon 12 มักเด่นที่ "แดงอย่างเดียว" (Hct/Hb สูงโดดๆ)
• มัก ไม่มี ภาวะ Panmyelosis (WBC และ Platelet มักปกติ ไม่สูงเหมือนกลุ่ม V617F)
2. Younger Age: มักพบในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่ากลุ่ม V617F เล็กน้อย
3. Less Splenomegaly: ม้ามโตพบได้น้อยกว่ากลุ่ม V617F
🤨 JAK2 mutation เกิดขึ้นเมื่อไร (Congenital vs Acquire)
คำตอบคือ "เป็นภาวะที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired / Somatic mutation)"
ในผู้ป่วย Polycythemia Vera (PV) เกือบทั้งหมด (99%+) การกลายพันธุ์ของยีน JAK2 (ทั้ง V617F และ Exon 12) ไม่ได้มีมาตั้งแต่เกิดและไม่ได้ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (Not Germline) แต่เกิดจากการกลายพันธุ์ในระดับเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (Hematopoietic Stem Cell - HSC) ในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต
1. Mechanism: Somatic Mutation
• Localized Event: การกลายพันธุ์นี้เกิดขึ้นเฉพาะใน DNA ของเซลล์ไขกระดูก (Myeloid lineage) เท่านั้น ไม่ได้เกิดขึ้นในเซลล์สืบพันธุ์ (Sperm/Egg) หรือเซลล์ผิวหนัง
• Clonal Expansion: จุดเริ่มต้นเกิดจากมี HSC เพียง 1 ตัวที่เกิด mutation (Single cell level) ทำให้เซลล์นั้นมีความได้เปรียบในการแบ่งตัว (Proliferative advantage) เหนือกว่าเซลล์ปกติ จนค่อยๆ ยึดครองพื้นที่ในไขกระดูก (Clonal dominance) และกลายเป็นโรคในที่สุด
2. Timeline: เกิดขึ้นเมื่อไหร่?
• Latency Period: มีข้อมูลการศึกษาแบบ Retrospective พบว่าเราสามารถตรวจเจอ JAK2 V617F clone ปริมาณน้อยๆ (Low variant allele frequency) ในเลือดคนไข้ได้ "หลายปีก่อน" ที่คนไข้จะมีอาการ หรือก่อนที่ CBC จะผิดปกติจนวินิจฉัยได้
• CHIP (Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential): ปัจจุบันเราพบว่าในคนปกติที่อายุมากขึ้น อาจตรวจเจอ JAK2 mutation ได้ในปริมาณต่ำๆ โดยที่ยังไม่เป็นโรค PV ซึ่งภาวะนี้เป็นส่วนหนึ่งของ Aging process แต่คนกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะพัฒนาไปเป็น MPN หรือโรคหัวใจและหลอดเลือดได้มากกว่าคนทั่วไป
👩⚕️ ความเสี่ยงของการเกิด Arterial & Venous Thrombosis ในผู้ป่วย PV เทียบกับคนทั่วไป
1️⃣ Relative Risk (ความเสี่ยงเมื่อเทียบกับคนทั่วไป)
เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไปที่มีอายุและเพศเดียวกัน (Age- and Sex-matched control) ผู้ป่วย PV มีความเสี่ยงสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
• Overall Thrombotic Risk: สูงกว่าคนทั่วไปประมาณ 2 - 3 เท่า (จากการศึกษาในสวีเดน พบว่า Incidence ที่ 1 ปีแรกสูงถึง 3 เท่า และที่ 5 ปีสูงกว่า 2 เท่า)
• Cardiovascular Mortality: อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าคนทั่วไปประมาณ 2.1 เท่า (ข้อมูลจาก ECLAP study)
2️⃣ Arterial vs. Venous Events (สถิติเจาะลึก)
ในผู้ป่วย PV ทั่วโลกและในไทย Arterial event พบได้บ่อยกว่า Venous event (สัดส่วนประมาณ 2:1 ถึง 3:1)
- ■Arterial Disease (พบประมาณ 60-70% ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันทั้งหมด)
Incidence: ประมาณ 1.6% ต่อปี (per patient-year)
ความเสี่ยงที่พบ
• Ischemic Stroke / TIA: เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะใน "คนไทย" ข้อมูลจาก รพ.ในไทยพบว่าผู้ป่วย PV ประมาณ 21.7% มี Arterial thrombosis นำมาก่อนหรือพบ ณ วันวินิจฉัย (ซึ่งสูงกว่าข้อมูลตะวันตกที่มักเจอประมาณ 16%)
• Acute Coronary Syndrome (ACS): พบได้รองลงมา
Thai Context: ข้อมูลจากการศึกษาในไทย (Siriraj, Phramongkutklao) ชี้ไปในทางเดียวกันว่า Stroke เป็น Major burden ของคนไข้กลุ่มนี้
- ■Venous Thromboembolism (VTE) (พบประมาณ 30-40% ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันทั้งหมด)
Incidence: ประมาณ 1.0% ต่อปี (per patient-year)
ความเสี่ยงที่พบ
• Prevalence: ข้อมูลตะวันตกพบประมาณ 7.4% ณ วันวินิจฉัย แต่ข้อมูลในไทยบางการศึกษาพบต่ำกว่านั้นมาก (ประมาณ 1.7 - 2% ณ วันวินิจฉัย)
• Unusual Site Thrombosis (The Hallmark): สิ่งที่ต้องระวังเป็นพิเศษคือ PV เพิ่มความเสี่ยงของลิ่มเลือดในตำแหน่งแปลกๆ (Unusual sites) อย่างมาก ซึ่งในคนทั่วไปแทบไม่เจอ เช่น
- ✓Splanchnic Vein Thrombosis: (Budd-Chiari syndrome, Portal vein thrombosis) พบได้สูงถึง 45% ของเคส VTE ในผู้ป่วย PV (บางครั้งมาด้วยตับโต ท้องมาน โดยไม่มีอาการขาบวม)
- ✓Cerebral Sinus Thrombosis
🔬ความเสี่ยง Myelofibrosis และ Leukemic transformation
- ★โอกาสเกิด (Incidence & Transformation Rate)
ตัวเลขสถิติจะแบ่งเป็นข้อมูลระดับสากล (Global Data) ที่มีการติดตามยาวนาน 10-20 ปี และข้อมูลบริบทไทย (Thai Data)
Global Statistics (Long-term Follow-up) 🌐
การเกิด Transformation เป็นเรื่องของ "เวลา" ยิ่งเป็นนาน ความเสี่ยงยิ่งสะสมเพิ่มขึ้น
Myelofibrosis Transformation พบบ่อยกว่า AML
• ที่ 10 ปี: ประมาณ 10 - 15%
• ที่ 15 ปี: ประมาณ 15 - 20%
• ที่ 20 ปี: อาจสูงถึง 20 - 25% (1 ใน 4 ของคนไข้ที่เป็นมานาน 20 ปี มีโอกาสเป็น MF)
• Note: ระยะเวลาเฉลี่ย (Median time) ในการเปลี่ยนเป็น MF อยู่ที่ประมาณ 8.5 - 20 ปี แล้วแต่ cohort
Leukemic Transformation (Post-PV AML): พบน้อยกว่า แต่รุนแรง
• ที่ 10 ปี: ประมาณ 2 - 4%
• ที่ 15 ปี: ประมาณ 5 - 8%
• ที่ 20 ปี: ประมาณ < 10% (ส่วนใหญ่จะหยุดที่ตัวเลขหลักเดียว)
• Note: การเปลี่ยนเป็น AML มักเกิด "หลังจาก" เป็น MF แล้ว (Post-PV MF -> AML) แต่ก็สามารถกระโดดข้ามขั้นจาก PV -> AML โดยตรงได้เช่นกัน (แต่พบน้อยกว่า)
Thailand Data (Local Context) 🇹🇭
ข้อมูลจากโรงพยาบาลศูนย์ในไทย (เช่น ศิริราช, รามาธิบดี, พระมงกุฎฯ) ส่วนใหญ่เป็น Retrospective 5-10 ปี ซึ่งตัวเลขจะต่ำกว่าตะวันตกเล็กน้อยเนื่องจากระยะเวลาติดตามสั้นกว่า
• Transformation Rate: ในช่วงการติดตาม 5-10 ปี พบอัตราการเปลี่ยนเป็น MF ประมาณ 5% และ AML ประมาณ 1 - 2%
• Clinical Observation: แพทย์ไทยมักพบว่าผู้ป่วย PV เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด (Thrombosis/Stroke) หรือโรคประจำตัวอื่น "ก่อน" ที่จะทันได้เทิร์นเป็น AML
- ★Parameters บอกความเสี่ยง (Risk Factors / Predictors)
ปัจจัยทำนาย (Predictors) ที่บ่งบอกว่าคนไข้คนนี้ "เสี่ยงสูง" ที่จะเทิร์น ซึ่งแบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่
1️⃣ Clinical & Lab Parameters (Basic) เป็นตัวแปรที่ใช้บ่อยที่สุดหน้างาน:
1. Advanced Age: อายุ > 60-65 ปี (ยิ่งอายุมาก เซลล์ยิ่งเปราะบางต่อการกลายพันธุ์เพิ่ม)
2. Leukocytosis: เม็ดเลือดขาวสูง (> 15,000/µL) เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่สำคัญมาก (High WBC บ่งบอกถึง Proliferative drive ที่รุนแรง)
3. Splenomegaly: ม้ามโตมาก หรือคลำได้ชัดเจน (Palpable > 10 cm)
4. Platelet count: บางการศึกษาพบว่าเกล็ดเลือดสูงมากๆ สัมพันธ์กับความเสี่ยง MF
2️⃣ Molecular Parameters (Advanced)
1. JAK2 V617F Allele Burden:
• High (> 50-75%): คนไข้ที่มี % ของยีนกลายพันธุ์สูง (Homozygous JAK2) มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนเป็น Myelofibrosis สูงกว่า เพราะเกิด Stimulation ต่อไขกระดูกรุนแรงกว่า
• Low: คนไข้กลุ่ม Low burden มักเสี่ยงเรื่อง Thrombosis มากกว่า Transformation
2. Additional Mutations ("High Molecular Risk" - HMR):
• หากตรวจพบ mutation กลุ่มนี้ร่วมด้วย (Non-driver mutations) ความเสี่ยง AML/MF จะพุ่งสูงขึ้นชัดเจน:
• ASXL1 (พบบ่อยที่สุดที่ทำให้แย่ลง)
• SRSF2
• IDH1/2 (สัมพันธ์กับ AML โดยตรง)
3️⃣ Treatment History
• การได้รับยา Chemotherapy หลายชนิด (เช่น เคยได้ทั้ง P32, Chlorambucil, หรือ Pipobroman ในอดีต) เพิ่มความเสี่ยง Leukemic transformation
• Note: สำหรับ Hydroxyurea (HU) ที่เราใช้กันเป็น standard ปัจจุบัน ข้อมูลระบุว่า "ไม่เพิ่ม" ความเสี่ยงในการเกิด AML อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการไม่รักษา แต่ถ้าใช้ในระยะยาวมากๆ (เกิน 10-15 ปี) ข้อมูลยังเป็นที่ถกเถียง (Debatable) แต่ประโยชน์ในการกัน Stroke ยังคุ้มค่ากว่าความเสี่ยง
🖊️ สรุปคำแนะนำ
When to suspect?
•หากติดตามคนไข้ PV ไปนานๆ แล้วจู่ๆ "ไม่ต้องเจาะเลือดทิ้ง (Phlebotomy free)" ทั้งที่ยาเท่าเดิม, "ม้ามโตขึ้นเรื่อยๆ", หรือ "มี Tear drop cells" ใน PBS ให้สงสัยว่ากำลังเข้าสู่ระยะ Spent phase (Post-PV MF)
Monitoring
ในคนไข้ที่มี High risk features (WBC สูง, ม้ามโต) อาจพิจารณาติดตามอาการใกล้ชิดขึ้น หรือส่งตรวจ NGS (Next-Generation Sequencing) หา HMR mutations หากทำได้ เพื่อวางแผนการรักษา (เช่น เตรียมเปลี่ยนยาเป็น Ruxolitinib หรือประเมิน Transplant ในอนาคต)
🏥 แนวทางการดูแลรักษา
💊 ให้ ASA เมื่อไร ?
General Rule: "Backbone Therapy" ✅
• Indication: แนะนำให้ Low-dose Aspirin (ASA) แก่ผู้ป่วย PV ทุกคน
• Rationale: อ้างอิงจาก ECLAP Study (European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera) ซึ่งเป็น Landmark trial พบว่าการให้ ASA ช่วยลดความเสี่ยงของ Cardiovascular death, Non-fatal MI, Stroke, และ Pulmonary embolism ได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยง Major bleeding ที่รุนแรง
• Dose: 81 - 100 mg/day (ในไทยนิยมใช้ baby aspirin 81 mg)
The "Red Flag" Exception ⛔️
• Extreme Thrombocytosis: เมื่อเกล็ดเลือดสูงมาก > 1,000,000 /µL (บาง Guideline ตัดที่ 1.5 ล้าน)
• Mechanism: ในภาวะที่เกล็ดเลือดสูงมาก จะเกิดการจับกิน von Willebrand Factor ไปจนหมด ทำให้เกิดภาวะ Acquired von Willebrand Syndrome
• Paradoxical Bleeding Risk: คนไข้กลุ่มนี้มีความเสี่ยง "เลือดออก (Bleeding)" สูงกว่าลิ่มเลือดอุดตัน หากเราไปเติม ASA เข้าไปอีก คนไข้อาจเกิด GI Bleed รุนแรงได้
•ให้ Cytoreductive therapy (เช่น Hydroxyurea) เพื่อกดเกล็ดเลือดให้ลงมา < 1,000,000 ก่อน แล้วค่อยเริ่ม ASA ใหม่
🩸Phlebotomy เอาเลือดออกเท่าไรดี ?
1. Target Hct : เป้าหมายสำคัญที่สุด
ตัวเลขสำคัญที่ต้องจำให้แม่น (Magic Number) คือ Hct < 45%
• Evidence Base: อ้างอิงจากงานวิจัยระดับ Landmark "CYTO-PV study" (NEJM 2013) เปรียบเทียบกลุ่มที่คุม Hct < 45% กับกลุ่มที่คุมหลวมๆ (45-50%)
• พบว่ากลุ่มที่ Hct 45-50% มีอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (CV Death) และ Major Thrombosis สูงกว่ากลุ่มที่คุมเข้มถึง 4 เท่า
• Clinical Practice: ไม่ว่าผู้ป่วยจะเป็นเพศชายหรือหญิง แนะนำให้ยึดเกณฑ์ < 45% เป็นมาตรฐานเดียวกัน (แม้จะมีบาง Expert opinion เสนอว่าผู้หญิงควรเอา < 42% แต่ evidence ยังไม่แข็งแรงเท่า 45%)
2. When to Phlebotomy (เริ่มทำเมื่อไร) ; แบ่งเป็น 2 ระยะ
Induction Phase (ระยะแรกที่ Hct สูง)
• เริ่มทำทันทีเมื่อ Hct > 45%
• ความถี่: อาจทำทุก 2-3 วัน หรือ สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง จนกว่า Hct จะลงมาแตะ Target < 45%
Maintenance Phase (ระยะประคอง)
• นัดติดตาม CBC ทุก 1-3 เดือน
• เจาะเลือดออกซ้ำ เมื่อ Hct ดีดกลับขึ้นไป > 45% เท่านั้น
• หากคุมโรคได้ดี ช่วงห่างของการทำอาจนานขึ้นเรื่อยๆ (เช่น ทุก 3-4 เดือน)
3. Practical Points
• Volume: ครั้งละ 300 - 450 cc (หรือ 1 Unit standard)
• Elderly / CVD Patient: ในคนแก่ หรือมีโรคหัวใจ ให้ลดปริมาณลงเหลือครั้งละ 200 - 250 cc และพิจารณาให้ Normal Saline Replacement ในปริมาณเท่ากันหลังเจาะ เพื่อป้องกัน Volume depletion และ Hypotension
• Post-Phlebotomy: เช็ค CBC ซ้ำหลังทำทันทีอาจยังไม่เห็น Hct ลดลงชัดเจน (เพราะ Plasma volume ยังไม่ขยายตัวกลับมา) แนะนำให้ประเมิน Hct ที่ 24 ชม. หรือในการนัดครั้งถัดไป
Caution (ข้อห้ามสำคัญ): ห้ามจ่ายยาบำรุงเลือด (Iron supplement) ให้คนไข้ PV ที่ซีดจากการเจาะเลือดเด็ดขาด เพราะเปรียบเสมือนการเติมเชื้อเพลิงเข้ากองไฟ จะทำให้ Hct พุ่งสูงเร็วมากและคุมโรคไม่ได้
Exception: จะพิจารณาให้ธาตุเหล็กทดแทนก็ต่อเมื่อคนไข้มีอาการของ Iron deficiency รุนแรงมากจริงๆ (Symptomatic) เช่น ลิ้นเลี่ยนเจ็บมาก, มุมปากเปื่อย, หรืออ่อนเพลียจนทนไม่ไหว โดยให้เป็น Short course และต้องติดตาม Hct ใกล้ชิด
สามารถบริจาคเลือดได้มั้ย ? 🙋♂️
ผู้ป่วย Polycythemia Vera (PV) ไม่สามารถบริจาคเลือด เพื่อนำไปใช้กับผู้ป่วยรายอื่นได้ตามเกณฑ์มาตรฐานของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย และมาตรฐานสากล
แม้ว่าการรักษาหลักของ PV คือการเจาะเลือดออก (Phlebotomy) ซึ่งขั้นตอนดูเหมือนการบริจาคเลือดปกติ แต่มีข้อแตกต่างและเหตุผลสำคัญทางการแพทย์ดังนี้
ความปลอดภัยของผู้รับเลือด (Recipient Safety)
• Malignancy Risk: PV จัดเป็นโรคในกลุ่มมะเร็งเม็ดเลือด (Myeloproliferative Neoplasm - MPN) แม้จะดำเนินโรคช้า แต่เลือดของผู้ป่วยมีความผิดปกติระดับ Clonal stem cell จึงไม่ผ่านเกณฑ์คัดกรองความปลอดภัยของผู้รับ
• Medication: ผู้ป่วย PV มักได้รับยาบางชนิด เช่น ยาต้านเกล็ดเลือด (Aspirin) หรือยากดไขกระดูก (Hydroxyurea) ซึ่งอาจมีตกค้างในพลาสมาและส่งผลกระทบต่อผู้รับเลือดได้
• Blood Quality: เกล็ดเลือดและเม็ดเลือดขาวของผู้ป่วย PV อาจมีการทำงานที่ผิดปกติ (Dysfunction) หรือมีการหลั่ง Cytokines ที่สูงกว่าคนทั่วไป ซึ่งอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ (Transfusion reaction) ในผู้รับได้
💊 Hydroxyurea เริ่มเมื่อไรดี ?
- ●High-Risk Group (ข้อบ่งชี้สัมบูรณ์: ต้องได้รับยาทุกราย)
หากผู้ป่วยมีคุณสมบัติ "ข้อใดข้อหนึ่ง" ใน 2 ข้อนี้ ถือเป็น High Risk และต้องเริ่ม HU ทันทีร่วมกับการทำ Phlebotomy
1. อายุ > 60 ปี (Age > 60 years)
2. เคยมีประวัติลิ่มเลือดอุดตัน (History of Thrombosis) ทั้ง Arterial หรือ Venous
Rationale: กลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงมากที่จะเกิด Recurrent thrombosis การลด Hct ด้วย Phlebotomy เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอในการป้องกัน
- ●Low-Risk Group (ข้อบ่งชี้จำเพาะ: พิจารณาให้ยาเมื่อจำเป็น)
กลุ่ม Low Risk (อายุน้อยกว่า 60 และไม่เคยมีลิ่มเลือดอุดตัน) การรักษามาตรฐานคือ Phlebotomy + Low-dose Aspirin แต่จะพิจารณา "Add-on" Hydroxyurea เข้าไป เมื่อมีภาวะดังต่อไปนี้
A. Phlebotomy Intolerance / Failure (เจาะเลือดแล้วเอาไม่อยู่ หรือทำไม่ได้)
• Poor Venous Access: หาเส้นยากมาก เจาะไม่ได้ หรือคนไข้ปฏิเสธการเจาะบ่อยๆ
• High Frequency Requirement: ต้องเจาะถี่เกินไปเพื่อคง Hct < 45% (เช่น ต้องเจาะทุก 2-3 สัปดาห์ต่อเนื่อง จนรบกวนคุณภาพชีวิต)
• Hemodynamic Instability: มีอาการวูบ ความดันตก หรือทนการเจาะเลือดไม่ได้
B. Progressive Myeloproliferation (โรคดุขึ้น)
• Symptomatic Splenomegaly: ม้ามโตจนมีอาการ (แน่นท้อง, อิ่มเร็ว) หรือม้ามโตขึ้นเรื่อยๆ แม้ Hct จะคุมได้
• Progressive Leukocytosis: เม็ดเลือดขาวสูงขึ้นเรื่อยๆ (เช่น WBC > 15,000 - 20,000/µL) ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยง Thrombosis ที่สูงขึ้น
• Extreme Thrombocytosis: เกล็ดเลือดสูงมาก (โดยเฉพาะ > 1,500,000/µL)
C. Severe Disease-related Symptoms
• Intractable Pruritus: อาการคันรุนแรง (Aquagenic pruritus) ที่ไม่ตอบสนองต่อ Antihistamine
• Constitutional Symptoms: ไข้ต่ำๆ, เหงื่อออกกลางคืน, น้ำหนักลด
- ●Practical Dosing (ขนาดยาเริ่มต้น)
• Starting Dose: ปกติเริ่มที่ 15 - 20 mg/kg/day (ในทางปฏิบัติมักเริ่ม 500 mg - 1,000 mg ต่อวัน หรือ 1-2 เม็ด)
• Goal: ปรับยา (Titrate) เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย 3 อย่าง (Complete Hematologic Response)
1. Hct < 45% โดยไม่ต้องเจาะเลือดทิ้ง
2. Platelet < 400,000/µL
3. WBC < 10,000/µL
(และต้องระวังไม่ให้เกิด Cytopenia หรือ Neutrophil < 1,500/µL)
💊 JAK inhibitors ; Ruxolitinib
พิจารณาเริ่มใช้ยา Ruxolitinib ในฐานะ "Second-line Therapy" เมื่อผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ "Hydroxyurea (HU) Resistance or Intolerance" (ดื้อยา หรือ ทนยาไม่ได้) ตามเกณฑ์ ELN criteria
1. Inadequate Response (ดื้อยา HU)
ใช้ HU ในขนาดเต็มที่ (Maximum tolerated dose) มานานพอสมควร (เช่น > 3 เดือน) แล้ว แต่ยังคุมโรคไม่ได้
• Need for Phlebotomy: ยังต้องเจาะเลือดทิ้งบ่อยๆ เพื่อคุม Hct < 45%
• Uncontrolled Myeloproliferation: WBC หรือ Platelet ยังสูงลอย (ไม่ลงตามเป้า)
• Massive Splenomegaly: ม้ามยังโตมาก หรือคลำได้ > 10 cm หรือคนไข้ยังมีอาการแน่นท้องปวดท้องจากม้ามอยู่ (Symptomatic splenomegaly)
2. Unacceptable Toxicity (ทนยา HU ไม่ได้)
คนไข้เกิดผลข้างเคียงรุนแรงจาก HU จนต้องหยุดยา หรือลดขนาดยาจนคุมโรคไม่อยู่
• Leg Ulcers: แผลเรื้อรังที่ขา (โดยเฉพาะบริเวณตาตุ่ม) ซึ่งเป็น Classic side effect ของ HU ที่หายยากมาก -> ข้อบ่งชี้สำคัญที่ต้องเปลี่ยนยา
• Mucocutaneous toxicities: แผลในปาก, ผิวหนังเปลี่ยนแปลงรุนแรง, หรือสงสัยมะเร็งผิวหนัง (Non-melanoma skin cancer)
• Hematologic Toxicity: เกิดภาวะ Cytopenia (เช่น Neutropenia หรือ Thrombocytopenia) ที่ขนาดยาต่ำสุดที่ใช้คุม Hct (แปลว่าพอจะเพิ่มยาเพื่อคุม Hct เม็ดเลือดอื่นก็ตก พอจะลดยาเพื่อกู้เม็ดเลือด Hct ก็พุ่ง)
3. Intractable Symptoms (อาการรุนแรง)
• Severe Pruritus: อาการคันรุนแรง (Aquagenic pruritus) หรืออาการทาง Constitutional symptom (ไข้, เหงื่อออก, น้ำหนักลด) ที่ไม่ดีขึ้นแม้จะได้ HU แล้ว -> Ruxolitinib ได้ผลดีมากในเรื่องลดอาการคันและลดขนาดม้าม (Symptom & Spleen volume reduction)
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2026 Blockdit
