Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): เมื่อเม็ดเลือดขาว "ลืมวิธีตาย" จนกลายเป็นมะเร็ง
ในบรรดาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งหมด CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia) หรือ "มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์แบบเรื้อรัง" ถือเป็นโรคที่มีความพิเศษและซับซ้อน แม้ชื่อจะฟังดูน่ากลัว แต่ด้วยเทคโนโลยีการแพทย์ปัจจุบัน มุมมองที่มีต่อโรคนี้เปลี่ยนไปอย่างสิ้นเชิง จากโรคร้ายแรงกลายเป็นโรคที่สามารถควบคุมให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ยาวนาน
🧑⚕️โรค CLL คืออะไร? กลไกการเกิดโรคเป็นอย่างไร?
โดยปกติ ร่างกายเราจะมีเม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งที่เรียกว่า B-Lymphocyte (บี-เซลล์) ทำหน้าที่เหมือน "ตำรวจ" คอยสร้างแอนติบอดีเพื่อจับผู้ร้าย (เชื้อโรค) เมื่อบี-เซลล์ หมดอายุขัย มันจะเข้าสู่กระบวนการ "ทำลายตัวเองตามธรรมชาติ" (Apoptosis) เพื่อให้เซลล์ใหม่ขึ้นมาแทนที่
แต่ในผู้ป่วย CLL เกิดความผิดปกติทางพันธุกรรมในระดับ DNA ทำให้ บี-เซลล์ เหล่านี้ "ลืมวิธีตาย"
• Mechanism: เซลล์มะเร็ง CLL มักมีการแสดงออกของโปรตีนบางชนิดสูงเกินไป (เช่น โปรตีน BCL-2) ซึ่งทำหน้าที่เสมือนเกราะป้องกันไม่ให้เซลล์ตาย
• The Result: เมื่อเซลล์ไม่ตาย แต่ยังคงแบ่งตัวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ (แม้จะช้าๆ) มันจึงสะสมจนล้นในไขกระดูก ลามออกมาในกระแสเลือด และไปสะสมตามต่อมน้ำเหลือง ม้าม และตับ ทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา
🧲 ผลพวงจาก "Clonal Immunoglobulin": เมื่อตำรวจกลายเป็นกบฏ
เนื่องจาก CLL เกิดจาก บี-เซลล์ ซึ่งหน้าที่หลักคือการสร้างภูมิคุ้มกัน (Immunoglobulin) เมื่อเซลล์เหล่านี้กลายเป็นมะเร็ง มันจึงเป็นเซลล์หน้าเดิมๆ ที่แบ่งตัวซ้ำๆ (Clonal) ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่น่าสนใจ 2 ประการหลัก
1️⃣ ภาวะแพ้ภูมิตัวเอง (Autoimmune Phenomena)
เซลล์มะเร็งเหล่านี้อาจสร้างแอนติบอดีที่ทำงานผิดพลาด แทนที่จะไปจับเชื้อโรค กลับหันมาโจมตีเม็ดเลือดปกติของร่างกายตัวเอง เช่น
• Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA): ภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงตัวเอง ทำให้เกิดภาวะซีด เหลือง อ่อนเพลียฉับพลัน พบได้ประมาณ 5-10% ของผู้ป่วย
• Immune Thrombocytopenia (ITP): ภูมิคุ้มกันทำลายเกล็ดเลือด ทำให้เลือดออกง่าย จุดจ้ำเลือดขึ้น พบได้ประมาณ 2-5%
Note: บางครั้งพบภาวะ Aplasia ของเม็ดเลือดแดงเพียงอย่างเดียว (Pure Red Cell Aplasia) ได้เช่นกันแต่น้อยมาก
2️⃣ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Hypogammaglobulinemia)
นี่คือปัญหาที่พบบ่อยกว่าภาวะแรก เมื่อเซลล์มะเร็ง (Clonal B-cells) ยึดพื้นที่ มันจะไปกดการทำงานของบี-เซลล์ปกติ ทำให้ร่างกาย ไม่สามารถสร้างแอนติบอดีที่ดี (Good Immunoglobulin) มาต่อสู้กับเชื้อโรคได้
• ผลที่ตามมา: ผู้ป่วยจะติดเชื้อง่าย โดยเฉพาะเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินหายใจ ไซนัสอักเสบ หรือปอดอักเสบซ้ำซาก
• ความถี่: พบได้บ่อยมากเมื่อโรคดำเนินไปเป็นเวลานาน
👩⚕️ อาการที่ตรวจพบบ่อย และปัญหาเมื่อแรกวินิจฉัย
ผู้ป่วย CLL จำนวนมาก "ไม่มีอาการ" แต่ตรวจพบจากการตรวจสุขภาพประจำปีแล้วเจอค่าเม็ดเลือดขาวสูงผิดปกติ แต่ในรายที่มีอาการ มักมาพบแพทย์ด้วยปัญหาดังนี้
• ต่อมน้ำเหลืองโต: คลำพบก้อนที่คอ รักแร้ หรือขาหนีบ ก้อนมักจะไม่เจ็บและโตขึ้นเรื่อยๆ
• อาการ B-Symptoms: เป็นกลุ่มอาการที่บ่งบอกว่าโรคมีความรุนแรง ได้แก่ ไข้ที่ไม่ทราบสาเหตุ, เหงื่อออกชุ่มตอนกลางคืน, และน้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ
• ภาวะซีดหรือเกล็ดเลือดต่ำ: ทำให้เหนื่อยง่าย หรือมีเลือดออกผิดปกติ (เกิดจากการที่เซลล์มะเร็งเข้าไปเบียดบังพื้นที่สร้างเม็ดเลือดดีในไขกระดูก หรือจากภาวะแพ้ภูมิตัวเองที่กล่าวไปข้างต้น)
หากไม่ได้รับการรักษา 😷
เมื่อเวลาผ่านไป เซลล์มะเร็งจะสะสมจนทำให้ไขกระดูกล้มเหลว (Bone Marrow Failure) ติดเชื้อรุนแรงจนเสียชีวิต หรือในบางราย (ประมาณ 2-10%) โรคอาจกลายพันธุ์เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดดุร้าย (Richter’s Transformation) ซึ่งรักษายากกว่ามาก
🔬 ขั้นตอนการตรวจวินิจฉัย: จากกล้องจุลทรรศน์สู่ระดับโมเลกุล
⏳ในอดีต
แพทย์จะวินิจฉัยจากการดู "สไลด์เลือด" ผ่านกล้องจุลทรรศน์ จะพบเซลล์เม็ดเลือดขาวหน้าตาแก่ๆ จำนวนมาก และมักพบเซลล์ที่แตกเละง่ายขณะเตรียมสไลด์ เรียกว่า "Smudge Cells" (เซลล์เปราะ) การยืนยันโรคมักต้องเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Biopsy) เสมอ
⌛️ ในปัจจุบัน
การวินิจฉัยแม่นยำและเจ็บตัวน้อยลงมาก
1. Flow Cytometry (มาตรฐานหลัก): เป็นการตรวจเลือดเพื่อดู "ลายนิ้วมือ" ของเซลล์มะเร็ง โดย CLL จะมีลักษณะจำเพาะคือเป็น B-cell ที่มีโปรตีน CD5 และ CD23 อยู่บนผิวเซลล์ (ปกติ CD5 จะอยู่บน T-cell แต่ใน CLL กลับมาอยู่บน B-cell ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะตัว)
2. การตรวจพันธุกรรม (Cytogenetics/FISH): ตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม เช่น del(17p) หรือการกลายพันธุ์ของ TP53 และ IGHV
ความสำคัญ: ใช้พยากรณ์โรคว่าดุหรือไม่ และ "ใช้เลือกยา" ว่ายาตัวไหนจะได้ผลดีที่สุด
⚕️แนวทางการรักษา: การปฏิวัติวงการแพทย์
แนวคิดการรักษา CLL เปลี่ยนไปอย่างสิ้นเชิงในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา
- ■แนวทางหลัก: "Watch and Wait" (เฝ้าระวังถ้ายังไม่มีอาการ)
เนื่องจาก CLL ในระยะแรกโตช้ามาก การรีบให้ยาเคมีบำบัดไม่ได้ช่วยให้ผู้ป่วยอายุยืนขึ้น และอาจได้รับผลข้างเคียงโดยไม่จำเป็น แพทย์จะเริ่มรักษาเมื่อ "มีข้อบ่งชี้" (เช่น เม็ดเลือดแดง/เกล็ดเลือดต่ำลงรวดเร็ว, ต่อมน้ำเหลืองโตจนกดเบียดอวัยวะ, หรือมีอาการ B-symptoms)
- ■วิวัฒนาการของยา (Treatment Evolution)
ยุคอดีต (Chemotherapy) ⏳
• ใช้ยาเคมีบำบัดแบบกิน (Chlorambucil) หรือแบบฉีด (Fludarabine + Cyclophosphamide) ร่วมกับยาต้านบี-เซลล์ (Rituximab) สูตรนี้เรียกว่า FCR
• ข้อเสีย: กดไขกระดูกรุนแรง ติดเชื้อง่าย และไม่ได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น มี del(17p))
ยุคปัจจุบัน (Targeted Therapy - ยามุ่งเป้า) ⌛️
• ยุคแห่งการไม่ใช้คีโม (Chemo-free era)
เราเข้าใจกลไกโรคมากขึ้น จึงมียาที่ไปตัดวงจรชีวิตของมะเร็งโดยตรง
1. BTK Inhibitors (เช่น Ibrutinib, Acalabrutinib): ยาชนิดกินที่ไปยับยั้งสัญญาณการเติบโตของเซลล์มะเร็ง ทำให้เซลล์หยุดแบ่งตัวและค่อยๆ ตายไป
2. BCL-2 Inhibitors (เช่น Venetoclax): ยาที่เข้าไปจัดการกลไก "การลืมตาย" โดยตรง กระตุ้นให้เซลล์มะเร็งกลับมาเข้าสู่กระบวนการตายตามธรรมชาติ (Apoptosis) ได้อีกครั้ง ยานี้มักให้คู่กับยาฉีด (Obinutuzumab) และสามารถ "หยุดยาได้" เมื่อตอบสนองดีจนตรวจไม่พบโรค (Deep Remission)
- ★Clinical Triggers ที่ควรสะกิดใจให้สงสัย CLL
สำหรับแพทย์ที่ดูแลคนไข้ทั่วไป หรือคนไข้ NCDs (ซึ่งมักเจาะเลือด routine ประจำปี) Awareness ของ CLL มักจะเริ่มจาก "ตัวเลขบนกระดาษ Lab" มากกว่าอาการคนไข้
1️⃣The "Incidental" Trigger (Most Common)
คนไข้ CLL ส่วนใหญ่ (70-80%) ไม่มีอาการ (Asymptomatic) แต่จะเจอสิ่งนี้ใน Routine Check-up
- ✓Isolated Lymphocytosis
• Cut-off: Absolute Lymphocyte Count (ALC) >5,000/µL
• Persistence: สูงต่อเนื่องนาน > 3 เดือน โดยไม่มี active infection
• Rule of Thumb: ถ้าเห็น Lymphocyte เด่น (เช่น > 40-50%) ในคนสูงอายุ (> 60 ปี) โดยไม่มีไข้ ให้สงสัย CLL ไว้ก่อนเสมอ
Clinical Pearl: ถ้า ALC สูงแต่ไม่ถึง 5,000 (เช่น 3,500-4,900) อาจเป็นภาวะ Monoclonal B-cell Lymphocytosis (MBL) ซึ่งเป็น Pre-cursor ของ CLL (คล้าย MGUS ใน Myeloma) ควร Follow up CBC ทุก 6-12 เดือน
2️⃣ The "Subtle" Symptoms (History Taking)
ถ้าซักประวัติเพิ่ม คนไข้อาจมีอาการที่ไม่จำเพาะ (Non-specific) แต่เป็นสัญญาณของ B-symptoms หรือ Hypermetabolic state
• Fatigue: บ่นเพลียกว่าปกติ โดยไม่มี anemia ชัดเจน หรือ heart failure เดิมกำเริบ
• Night Sweats: เหงื่อออกกลางคืนจนชุ่มเสื้อ (Drenching) ไม่ใช่แค่ร้อนอบอ้าว
• Unintentional Weight Loss: น้ำหนักลด > 10% ใน 6 เดือน
• Recurrent Infections: เป็นหวัดบ่อย, ไซนัสอักเสบเรื้อรัง หรือ งูสวัด (H.Zoster) สะท้อนถึงภาวะ Hypogammaglobulinemia ที่พบร่วมได้บ่อย
3️⃣ Physical Exam Clues
• Lymphadenopathy : คลำได้ต่อมน้ำเหลืองโตแบบ Non-tender (ไม่เจ็บ), Rubber-like (หยุ่นๆ), Mobile (กลิ้งได้) มักเจอที่ Cervical, Supraclavicular, หรือ Axillary
• Splenomegaly: คลำม้ามได้ หรือคนไข้บ่นแน่นท้องซ้ายบน (Early satiety)
4️⃣ "Red Flags" in Lab Findings (Beyond Lymphocytosis)
นอกจาก ALC สูงแล้ว ให้ดูสิ่งเหล่านี้ในใบ Lab หรือ Blood Smear
• Smudge Cells (Basket Cells): คือ Lymphocyte ที่แตกง่ายเวลาไถสไลด์ เป็น hallmark ของ CLL (พบได้ 75% ของเคส)
• Anemia / Thrombocytopenia: หากมีร่วมด้วย ให้ระวัง 2 ภาวะ:
1. Bone Marrow Infiltration: (Advanced stage - Rai III/IV)
2. Autoimmune: AIHA (Positive Coombs' test) หรือ ITP
- ★การส่งตรวจเพื่อวินิจฉัย
Flow Cytometry (Peripheral Blood): (Gold Standard)
•"Leukemia/Lymphoma Immunophenotyping" หรือ "LPD Panel"
•Goal: ยืนยัน B-cell clonality (Kappa/Lambda restriction) และดู Characteristic markers (CD5+, CD19+, CD23+, CD200+, Dim CD20/sIg)
📝 การแบ่งกลุ่มการดำเนินโรค
สำหรับ CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia) นั้น "ไม่ได้แบ่งเป็น Phase อย่างเป็นทางการ" เหมือน CML แต่ในทางคลินิก (Clinical Course) เราจะแบ่งการดำเนินโรคออกเป็น 3 ภาวะ (Clinical States) เพื่อตัดสินใจในการรักษา
1️⃣ Indolent Phase (Asymptomatic)
• ลักษณะ: คนไข้ส่วนใหญ่ (~70-80%) มาด้วยภาวะนี้ คือไม่มีอาการ ตรวจเจอ incidental finding จาก CBC (Lymphocytosis)
• เกณฑ์: ยังไม่เข้าเกณฑ์การรักษาของ iwCLL
Management: "Watch and Wait" ตรวจติดตาม CBC ทุก 3-6 เดือน การให้ยาในระยะนี้ไม่เพิ่ม Survival และอาจเพิ่ม toxicity โดยไม่จำเป็น
2️⃣ Symptomatic / Active Phase
• ลักษณะ: โรคมีการดำเนินไป (Disease Progression) จนมีอาการ หรือ organ function ผิดปกติ
Indications for Treatment (iwCLL criteria): ต้องมีข้อใดข้อหนึ่งจึงจะเริ่มรักษา
1. Marrow Failure: Hb < 10 g/dL หรือ Plt < 100,000/uL
2. Massive/Progressive Organomegaly: ม้ามโต > 6 cm (ใต้ชายโครง), ต่อมน้ำเหลืองโต > 10 cm
3. Progressive Lymphocytosis: ALC เพิ่มขึ้น > 50% ใน 2 เดือน หรือ LDT (Lymphocyte Doubling Time) < 6 เดือน
4. Autoimmune Complications: AIHA หรือ ITP ที่ไม่ตอบสนองต่อ steroid
5. Symptomatic: มี B-symptoms (Fever, Night sweats, Weight loss > 10%, Fatigue)
3️⃣ Transformation Phase
CLL ไม่ค่อยเปลี่ยนเป็น Acute Leukemia (Blast phase) ตรงๆ เหมือน CML แต่จะเกิดการ "Transform" แทน ซึ่งมี 2 รูปแบบหลัก
A. Richter’s Transformation (Richter's Syndrome)
• พบประมาณ 2-10% ของคนไข้ CLL
• คือการเปลี่ยนร่างจาก CLL (Indolent) ไปเป็น Aggressive Lymphoma ส่วนใหญ่คือ DLBCL (Diffuse Large B-Cell Lymphoma) หรือพบน้อยคือ Hodgkin Lymphoma
• Clinical Clue: อยู่ดีๆ ต่อมน้ำเหลืองโตเร็วผิดปกติ, LDH พุ่งสูงขึ้น, มี B-symptoms รุนแรง
• Prognosis: Poor prognosis มาก (Median OS < 1 ปี หากไม่ตอบสนองต่อ Chemo-immunotherapy)
B. Prolymphocytic Transformation (CLL/PL):
• พบการเพิ่มขึ้นของ Prolymphocytes ในเลือด
• Definition: มี Prolymphocytes 15-55% ใน blood smear (ถ้า > 55% จะวินิจฉัยเป็น B-Cell Prolymphocytic Leukemia หรือ B-PLL ซึ่งเป็นคนละโรค)
• มักดื้อต่อยาเดิมที่เคยใช้
📝ธรรมชาติของ CLL
ธรรมชาติของ CLL มีความ Heterogeneity สูงมาก แต่เราสามารถใช้ Prognostic Models เพื่อประเมิน "Time to First Treatment (TTFT)" ซึ่งคือระยะเวลาจาก Indolent phase ไปสู่ Symptomatic phase ที่ต้องการการรักษา
1️⃣ The "Rule of Thirds" (Classic Clinical Course)
ในภาพรวม หากเราเจอคนไข้ CLL รายใหม่ที่เป็น Early Stage (Rai 0 / Binet A) การดำเนินโรคจะเป็นดังนี้
1. ~30% Indolent Course: โรคสงบนิ่ง ไม่มีการดำเนินโรค (Smoldering) คนไข้กลุ่มนี้อาจอยู่ได้เป็น 10-20 ปี และเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นโดยไม่ต้องรักษา CLL เลย
2. ~30% Slow Progression: ตอนแรกโรคสงบ แต่จะค่อยๆ มีอาการ หรือ Lymphocyte สูงขึ้นจนต้องเริ่มรักษาภายใน 5-10 ปี
3. ~30% Aggressive Course: โรคดำเนินเร็ว ต้องเริ่มรักษาภายใน 1-2 ปี หลังวินิจฉัย
2️⃣ Factors Predicting Progression (Biomarkers of TTFT)
ปัจจุบันเรามี Markers ที่แม่นยำในการแยกคนไข้ "กลุ่ม 10 ปี" ออกจาก "กลุ่ม 2 ปี" โดยปัจจัยที่มีน้ำหนักมากที่สุดคือ Genetic & Molecular Markers
- ●IGHV Mutation Status (The Strongest Predictor for TTFT)
นี่คือตัวแยกที่สำคัญที่สุดในคนไข้ Early stage
Mutated IGHV (>2% homology difference):
• เซลล์แบ่งตัวช้า (Post-germinal center origin)
• Median TTFT: นานมาก (Often > 8-10 ปี หรือ Never treated)
• Good Prognosis
Unmutated IGHV
• เซลล์แบ่งตัวเร็ว (Pre-germinal center origin)
• Median TTFT: สั้น (ประมาณ 1-3 ปี)
• Poor Prognosis
- ●Cytogenetics (FISH Analysis)
ลำดับความรุนแรง (Hierarchical Model) มีผลต่อความเร็วในการดำเนินโรค
1. del(17p) / TP53 mutation: (High Risk) โรคดุที่สุด Progression เร็วมาก Median TTFT อาจ < 12 เดือน
2. del(11q) (ATM gene): สัมพันธ์กับ Bulky lymphadenopathy โรคดำเนินเร็วปานกลาง (Median TTFT ~2-4 ปี)
3. Trisomy 12: Intermediate risk
4. Normal Karyotype: Intermediate risk
5. del(13q) (Isolated): (Low Risk) ถ้าพบเดี่ยวๆ พยากรณ์โรคดีที่สุด ใกล้เคียงคนปกติ Median TTFT นานที่สุด
- ●Serum Markers (Tumor Burden & Turnover)
• Beta-2 Microglobulin (B2M): ถ้าสูง (> 3.5 mg/L) แสดงว่า Tumor burden เยอะ หรือไตเริ่มเสื่อม สัมพันธ์กับ Short TTFT
• Thymidine Kinase (TK): (ถ้า รพ. ตรวจได้) สะท้อน Cell proliferation ถ้าสูงจะ progress เร็ว
- ●Flow Cytometry Markers
• CD38 Positive (>30%): สัมพันธ์กับ Unmutated IGHV Poor outcome
• CD49d Positive (>30%): เป็น independent marker ของ rapid progression (เพราะ CD49d ช่วยให้ cell เกาะติด microenvironment และรอดตาย)
• ZAP-70: (ปัจจุบันใช้น้อยลง เพราะทำยาก แต่ถ้า Positive ก็สัมพันธ์กับ Unmutated IGHV)
3️⃣ Clinical Prediction Tool: CLL-IPI
เพื่อให้ง่ายต่อการประเมิน แพทย์ทั่วโลกใช้ CLL-IPI (International Prognostic Index) ในการทำ Risk Stratification ซึ่งรวม 5 ปัจจัย (TP53, IGHV, B2M, Clinical Stage, Age)
- ●ความเสี่ยงต่อการ Progress (5-Year Treatment Free Survival)
• Low Risk: (เช่น IGHV Mutated, del13q, B2M ต่ำ) : โอกาสที่โรคจะ progress ภายใน 5 ปี มีน้อยมาก (~80-90% ไม่ต้องรักษาที่ 5 ปี)
• High / Very High Risk: (เช่น del17p/TP53, IGHV Unmutated) Median TTFT ประมาณ 1-2 ปีเท่านั้น
4️⃣ Clinical Clue: Lymphocyte Doubling Time (LDT)
หากไม่มีผล Lab molecular ; การดู CBC trend เป็นวิธีที่ง่ายและดีมาก
• LDT < 6 เดือน: (และ ALC > 30,000) ถือเป็น Active disease ต้องเตรียมรักษา (Progressive)
• LDT > 12 เดือน: มักจะเป็น Indolent course อีกยาวนาน
หากผู้ป่วยเข้าสู่ Symptomatic / Active Phase (ตามเกณฑ์ iwCLL) แล้ว ไม่ได้รับการรักษา โรคจะไม่ได้ดำเนินแบบ Indolent (ค่อยเป็นค่อยไป) อีกต่อไป แต่จะนำไปสู่ Mortality ภายในเวลาสั้นๆ คล้ายกับ Acute Leukemia หรือ Aggressive Lymphoma ที่ไม่ได้รับการรักษา
- ★ข้อมูล Prognosis และ Clinical Course ของกลุ่ม Symptomatic ที่ Untreated
1️⃣ Median Overall Survival (Untreated)
อ้างอิงจาก Historical Data (ยุคก่อนมี effective chemotherapy) และ Natural History ของกลุ่ม Advanced Stage
• Time: Median Survival จะเหลือเพียง ประมาณ 2 - 4 ปี (เทียบกับกลุ่ม Asymptomatic ที่อยู่ได้ > 10 ปี)
• High Risk Group: หากคนไข้มี High risk genetics ร่วมด้วย (เช่น del(17p) / TP53 mutation หรือ Complex Karyotype) และเริ่มมีอาการแล้ว หากไม่รักษา Median Survival อาจสั้นลงเหลือเพียง < 1 ปี (Rapid decline)
2️⃣ Cause of Death (Natural History)
หากปล่อยทิ้งไว้ ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจาก Complications ของ Bone Marrow Failure และ Immunodeficiency ดังนี้
1. Severe Infection (Most Common ~50-60%)
• Mechanism: เกิดจาก Severe Neutropenia (จากการโดนแทนที่ในไขกระดูก) + Hypogammaglobulinemia (CLL cells ยับยั้ง normal plasma cells) + T-cell dysfunction
• Pattern: มักเสียชีวิตจาก Encapsulated bacteria (Pneumonia), Opportunistic infections, หรือ Septic shock
2. Hemorrhage
• เกิดจาก Severe Thrombocytopenia (Plt < 20,000) ทำให้เกิด Intracranial hemorrhage หรือ GI bleeding
3. Richter's Transformation
• เปลี่ยนร่างเป็น Aggressive DLBCL ซึ่งถ้าไม่รักษาจะเสียชีวิตภายในไม่กี่เดือน
4. Severe Cachexia / Wasting
• จาก High tumor burden ที่แย่งสารอาหารและหลั่ง cytokines (TNF-alpha) ตลอดเวลา
3️⃣ Clinical Perspective: "The Point of No Return"
สิ่งสำคัญที่ต้องสื่อสารกับคนไข้คือความแตกต่างของ 2 ภาวะนี้
• Asymptomatic Phase: การไม่รักษา (Watch & Wait) = Standard of Care (เพราะรักษาไปก็ไม่ตายช้าลง)
• Symptomatic Phase: การไม่รักษา = Palliative Care / End of Life Care (เพราะโรคจะทำให้เสียชีวิตแน่นอนในระยะเวลาอันใกล้)
Summary 🖊️
ในระยะ Symptomatic นี้ Survival curve จะตกลงอย่างรวดเร็ว (Steep decline) หากไม่ได้ intervention ครับ การรักษาในระยะนี้จึงมีเป้าหมายเพื่อ "Rescue" ไขกระดูกและยืด Survival อย่างแท้จริง ไม่ใช่แค่ประคองอาการ
วิวัฒนาการการรักษา CLL ถือเป็น "Success Story" ที่ยิ่งใหญ่ที่สุดเรื่องหนึ่งในวงการ Hematology ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา
จากการเป็นโรคที่ทำได้แค่ "ประคองอาการ" ไปสู่โรคที่ "จัดการได้เหมือนโรคเรื้อรัง (Chronic Disease)" และในบางกลุ่มมีโอกาสหายขาด (Functional Cure)
- ★Timeline การเปลี่ยนแปลง Prognosis แบ่งออกเป็น 3 ยุค
1️⃣ The Palliative Era (Pre-1990s)
• Main Tx: Alkylating agents (Chlorambucil) \pm Steroids
• Concept: "Palliative" เน้นลดเม็ดเลือด ลดขนาดต่อมน้ำเหลือง
Prognosis Impact
• Minimal Survival Benefit: ไม่ค่อยช่วยยืด Overall Survival (OS) อย่างมีนัยสำคัญ
• Median OS: ในกลุ่ม Symptomatic อยู่ที่ประมาณ 4-5 ปี
• Problem: ไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับ High-risk group
2️⃣ The Chemo-Immunotherapy (CIT) Era (2000s - 2013)
Main Tx: FCR (Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab) หรือ BR (Bendamustine + Rituximab)
• Concept: "Deep Remission" การเติม Anti-CD20 (Rituximab) เข้าไปคือจุดเปลี่ยนสำคัญ (Game changer)
Prognosis Impact
• Significant OS Improvement: เป็นครั้งแรกที่การรักษาช่วยยืดอายุขัยได้จริง
• The "Plateau" Effect: ในคนไข้ Low Risk (IGHV Mutated) ที่ได้รับ FCR พบว่า survival curve เป็นเส้นตรง (Plateau) หลังผ่านไป 10 ปี แปลว่ามีคนไข้กลุ่มหนึ่ง "หายขาด (Functionally Cured)"
• The Gap: แต่สำหรับกลุ่ม High Risk (del17p / TP53 / Unmutated IGHV) การตอบสนองยังแย่มาก (Median OS ยัง < 3-5 ปี) และดื้อยาเร็ว
3️⃣ The Targeted Therapy / Chemo-Free Era (2014 - Present)
• Main Tx: BTK Inhibitors (Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib) และ BCL-2 Inhibitors (Venetoclax)
• Concept: "Precision Medicine" ตีที่กลไกการอยู่รอดของเซลล์โดยตรง ตัดวงจร BCR signaling หรือ Apoptosis evasion
Prognosis Impact (Current Status):
• Closing the Gap: สิ่งที่เปลี่ยนไปมากที่สุดคือ กราฟ Survival ของกลุ่ม High Risk (del17p) ดีขึ้นจนเกือบเท่ากลุ่ม Standard Risk
• Near-Normal Life Expectancy: ปัจจุบันคนไข้ CLL จำนวนมากมีอายุขัย (Life expectancy) ใกล้เคียงกับคนปกติในวัยเดียวกัน
• Chemo-Free: คนไข้สูงอายุหรือมี Comorbidities ที่ทน Chemo ไม่ไหว สามารถเข้าถึงการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงได้
🏥 ปัจจุบัน
1. High Risk ไม่ใช่ Death Sentence อีกต่อไป: ยาอย่าง Zanubrutinib หรือ Venetoclax สามารถ control โรคได้ยาวนาน
2. อายุไม่ใช่ข้อจำกัด: คนไข้ 70-80 ปี ที่เมื่อก่อนไม่กล้าให้ Chemo ตอนนี้สามารถทานยา Targeted therapy และมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้
3. อนาคต (Future): เรากำลังมองไปที่ Doublet/Triplet Therapy (เช่น BTKi + BCL2i) แบบจำกัดระยะเวลา (Fixed duration) เพื่อให้คนไข้หยุดยาได้และไม่มีโรคเหลืออยู่ (Treatment-free remission)
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2026 Blockdit
